乳腺癌病理和乳腺癌分型

 　　一、病因病機(jī)

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　　乳腺癌發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與內(nèi)分泌、生育因素、飲食、電離輻射及遺傳等因素相關(guān)。

　　乳腺受體受多種內(nèi)分泌激素的作用，如雌激素、孕激素、催乳素、生長激素、皮質(zhì)激素、甲狀腺素及胰島素等，以維持乳腺的生長、發(fā)育及乳汁分泌的功能；激素在乳腺癌的發(fā)生過程中有十分重要的作用。在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險(xiǎn)性；在卵巢未切除的婦女，如應(yīng)用雌激素的總量達(dá)1 500mg以上，其發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性是未用者的2.5倍。月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)。初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險(xiǎn)性為初潮年齡大于 17歲者的2.2倍，絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險(xiǎn)性增加1倍，絕經(jīng)年齡小于35歲的婦女，乳腺癌的危險(xiǎn)性為絕經(jīng)年齡大于50歲的婦女的 1/3，行經(jīng)40年以上的婦女比行經(jīng)30年以下的婦女，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性增加1倍。

　　中醫(yī)亦認(rèn)為乳腺癌與內(nèi)分泌有關(guān)，中醫(yī)的沖任失調(diào)指的是內(nèi)分泌功能紊亂。"沖為血海，任主胞胎"，乳病的發(fā)生與沖任功能失調(diào)的關(guān)系最為密切，婦女乳房受沖任的主宰，沖任又隸屬于肝、腎，若沖任失周精血或內(nèi)分泌不足，則肝腎陰虛，肝失濡養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃受損，痰濁內(nèi)生，氣滯痰凝，乳房結(jié)塊，日久瘤化而癌變。

　　患者的生育因素與乳腺癌的發(fā)生亦有密切關(guān)系，尤其是初次足月產(chǎn)的年齡。20歲以前有第1胎足月生產(chǎn)者，其乳腺癌的發(fā)病率僅為第1胎足月生產(chǎn)在30歲以后者的1/3，危險(xiǎn)性隨著初產(chǎn)年齡推遲而逐漸增高；初產(chǎn)年齡在 35歲以后者的危險(xiǎn)性高于無生育史者。哺乳可降低乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)性。第一次產(chǎn)后哺乳期長者乳腺癌危險(xiǎn)性降低。哺乳總時(shí)間與乳腺癌危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。

　　飲食習(xí)慣亦與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)。一般認(rèn)為人類惡性腫瘤中有1/3與飲食有關(guān)，如脂肪飲食，可以改變內(nèi)分泌環(huán)境，加強(qiáng)或延長雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激及增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。

　　遺傳因素亦具有重要價(jià)值，婦女有第一級(jí)直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險(xiǎn)性是正常人群的2～3倍，其危險(xiǎn)性又與家屬的乳腺癌發(fā)生年齡及單側(cè)或雙側(cè)有關(guān)。

　　乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)性與放射電離輻射的劑量呈正相關(guān)系。有人認(rèn)為乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危險(xiǎn)性。中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌與情志內(nèi)傷及外邪侵襲有關(guān)。

　�。ǘ�）病機(jī)病理

　　對(duì)乳腺癌的病機(jī)中醫(yī)學(xué)歸納為：①風(fēng)邪外客，風(fēng)盛生熱，風(fēng)熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)于乳房之間，引起陽明之血熱壅盛，劂陰之氣滯郁結(jié)，營衛(wèi)不和，使乳房之經(jīng)脈瘀阻而成乳病。②臟腑失調(diào)：a.脾虛納差，運(yùn)化失可，乳汁缺少，過食厚味，易發(fā)乳病。B.情志內(nèi)傷，肝氣不疏，氣血瘀阻，排乳不暢，如郁久化火，迫血妄行，肝失統(tǒng)藏可發(fā)生乳衄；氣郁憂思，耗損肝脾，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，可發(fā)生乳房結(jié)塊而成乳巖；c.婦女乳房受沖任的主宰，沖任又隸屬于肝腎，若沖任失調(diào)精血?jiǎng)t不足，肝失濡養(yǎng)，脾胃受損，痰濁內(nèi)生，氣滯痰凝，致患乳房結(jié)塊類疾病。

　　《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》認(rèn)為乳巖的病因病機(jī)是陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致陽氣虛衰而成，書中曰："乳巖及陰安極陽衰，血無陽安能散，致血滲于心經(jīng)，即生此疾。""若未破可療，已破難治，捻之內(nèi)如石巖，故名之。早治得生，遲則內(nèi)潰肉爛，見五臟而死。"竇老先生認(rèn)為乳腺癌的病機(jī)根本為陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰，我們非常贊同，并且以此病機(jī)指導(dǎo)臨床治療。

　　古人云："正氣存內(nèi)，則邪不可干。"首先正氣虛損，則外邪侵襲入內(nèi)而發(fā)病，臟腑失調(diào)實(shí)為正氣虛損之表現(xiàn)。正氣虛損以陽虛為主，所以中醫(yī)學(xué)分析的乳腺癌病機(jī)一為風(fēng)邪外客，二為臟腑虛損，其實(shí)質(zhì)為陽虛，只是未能像竇老先生明確指出并加以重視。

　　二、分型

　　乳腺惡性腫瘤以乳腺癌為主，肉瘤少見。乳腺癌的組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，往往在同一塊癌組織中，甚至同一張切片中，可有兩種以上的類型同時(shí)存在。目前，國內(nèi)將乳腺癌分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌和浸潤性癌三大類。

　　1.非浸潤性癌 又稱原位癌，指癌細(xì)胞局限在導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤。按其組織來源，又可分為小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌兩類。

　　2.早期浸潤性癌 癌組織開始突破基底膜，剛向間質(zhì)浸潤的時(shí)期，即不同于原位癌，又不同于一般浸潤癌。根據(jù)形態(tài)不同分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導(dǎo)管癌兩類。

　　3.浸潤癌 癌組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤，形成各種結(jié)構(gòu)的癌組織和間質(zhì)相混雜的圖像。國內(nèi)將具有特殊組織結(jié)構(gòu)的浸潤癌歸為特殊型癌，其余為非特殊型和罕見型癌。

　　非特殊型癌包括浸潤性小葉癌、浸潤導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌和腺癌。罕見型癌有大汗腺癌、鱗形細(xì)胞癌、粘液表皮樣癌、類癌、未分化癌及分泌型癌等。

　　三、浸潤及轉(zhuǎn)移

　　乳腺癌在初期生長時(shí)，都是局限性開始，可為單發(fā)，亦可為多發(fā)性。原發(fā)病灶可沿乳管或腺泡發(fā)展，繼續(xù)擴(kuò)大形成觸角狀生長。多發(fā)病灶或新生瘤化病灶可相互融合，腫瘤組織亦可不浸潤腺管腺泡，直接浸潤結(jié)締組織及皮膚或沿腺管周圍淋巴蔓延而侵犯皮膚、胸內(nèi)肌膜。腫瘤同時(shí)可向深部發(fā)展，侵及胸肌筋膜或胸肌，后期可侵及肋間肌、肋骨和胸壁。隨著腫瘤的生長，局部血供不足，腫瘤內(nèi)發(fā)生壞死，形成潰瘍。

　　乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移：乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移臨床上最為多見，主要轉(zhuǎn)移途徑有兩種：①乳腺癌病人腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，為最常見，也是較早出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占就診病人的60%，癌細(xì)胞沿著胸大肌外側(cè)緣的淋巴管浸入腋窩淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與原發(fā)腫瘤大小有關(guān)，腫瘤體積越大，病期越晚，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越高，轉(zhuǎn)移數(shù)越多。臨床上即使未捫及腋下腫大淋巴結(jié)，術(shù)后也常發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約占30%~50%，癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)浸入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。

　　血行轉(zhuǎn)移：乳腺癌細(xì)胞可直接侵入血管引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈，進(jìn)入鎖骨下靜脈和無名靜脈，是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑。乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和病理分級(jí)有關(guān)。乳腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為肺，其次為骨、肝、軟組織、腦、腎上腺等。①肺轉(zhuǎn)移多數(shù)表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)，偶為單個(gè)結(jié)節(jié)。少數(shù)病例表現(xiàn)為癌性淋巴管炎，臨床上有明顯的咳嗽、氣急發(fā)紺。②骨轉(zhuǎn)移以胸、腰椎和盆骨最多，其次為肋骨、股骨等；多數(shù)為溶骨性改變，少數(shù)為成骨性；長骨轉(zhuǎn)移時(shí)可發(fā)生病理性骨折，脊柱轉(zhuǎn)移時(shí)由于脊髓受壓可引起截癱，臨床上有進(jìn)行性加劇的疼痛。③肝轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，超聲顯像及CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。④胸膜轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，偶亦見單純胸膜轉(zhuǎn)移者，主要表現(xiàn)為胸腔積液，可為血性，有時(shí)胸水內(nèi)可找到癌細(xì)胞。⑤腦轉(zhuǎn)移在女性患者中，乳腺癌是常見的原發(fā)灶，借助CT檢查可幫助診斷。