血栓閉塞性脈管炎

 　　血栓閉塞性脈管炎是一種原因不明，以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性的動、靜脈炎性疾病。并以慢性、復(fù)發(fā)性、節(jié)段性緩解和惡化交迭出現(xiàn)為特征。臨床表現(xiàn)視血管受累、病變程度、局部缺血情況以及側(cè)支循環(huán)是否建立而定。常見肢體發(fā)涼、怕冷、疼痛，間歇跛行甚或肢端潰瘍和壞疽。好發(fā)于青壯年男性。該病在我國發(fā)病率較高，有人估計為8／100000，盡管近年來發(fā)病率有所下降，但仍然是最常見的四肢動脈閉塞性疾病之一。

　　中醫(yī)稱脈管炎為脫疽,早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》“癰疽篇”中已有記載。全國各地均有發(fā)病，多見于北方寒冷地區(qū)，尤其是青壯年男性多見，嚴(yán)重危害人民的身體健康。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，于1879年才發(fā)現(xiàn)本病，此后進(jìn)行了臨床觀察和病理變化研究，于1908年Buerger才進(jìn)行了研究，并認(rèn)為是動脈的炎癥，導(dǎo)致肢體血管閉塞，而定名為血栓閉塞性脈管炎。有人又稱Buerger病。至今已百余年。在2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞?痛癰》即有記載：“發(fā)于足趾名日脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斬之，不則死矣。”漢代華佗《神醫(yī)秘傳》載：“此癥發(fā)于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。”

　　一、病因和發(fā)病機制

　　血栓閉塞性脈管炎迄今發(fā)病原因尚不完全明確，但從臨床材料看，以下病因和因素得到了諸多學(xué)者的認(rèn)同。由于本病多發(fā)于男性，女性少見，有人提出男性激素學(xué)說；由于精神刺激，憂思過度，情感不舒導(dǎo)致精神過度緊張而發(fā)病的精神情感學(xué)說；又因本病多發(fā)生于寒冷地區(qū)，寒冷季節(jié)發(fā)病者多，有人提出寒冷學(xué)說；絕大多數(shù)患者有長期吸煙史，而吸煙可興奮交感神經(jīng)和血管中樞，促使腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，而引起肢體中、小血管的痙攣，當(dāng)病人戒煙后癥狀又可緩解，提出吸煙學(xué)說；近年來免疫學(xué)研究表

　　明，血栓閉塞性脈管炎，抗動脈抗體陽性率達(dá)44.3％～56.O％，免疫球蛋白M 較正常人高，T淋巴細(xì)胞、E玫瑰花結(jié)形成率卻低于正常人。從而提出細(xì)胞免疫功能低下，體液免疫功能增高的自身免疫性疾病學(xué)說；本病多發(fā)生于邊遠(yuǎn)地區(qū)，營養(yǎng)不佳和某些物質(zhì)缺乏而引發(fā)的飲食學(xué)說；從大量的文獻(xiàn)中有人發(fā)現(xiàn)同族先后患病者的幾率較高，而提出遺傳學(xué)說；有人從臨床發(fā)現(xiàn)本病患者的血液黏度、血液凝固性增高，提出血液流變學(xué)的改變可引起本病。另外風(fēng)濕病、霉菌感染以及外傷都能引發(fā)血栓閉塞性脈管炎的發(fā)生或發(fā)展，也被視為發(fā)病原因。

　　二、病理變化

　　血栓閉塞性脈管炎，好發(fā)于下肢，在早期多見中、小靜脈，然后侵犯中、小動脈。病情進(jìn)展從末端逐漸可累及胭、股、髂動脈和肱動脈，但侵入腹主動脈和內(nèi)臟血管等大血管者臨床少見。

　　病理變化主要是非化膿性全層血管炎癥，急性期為節(jié)段性的急性動脈和靜脈及其周圍炎，并多數(shù)累及伴隨神經(jīng)。在血管的全層有廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，并有淋巴細(xì)胞、中性多核粒細(xì)胞和巨細(xì)胞的浸潤，血管內(nèi)膜增生和血栓形成。慢性期血管內(nèi)血栓機化，內(nèi)有新生的細(xì)小血管再生，含有大量的成纖維細(xì)胞，并與增生的血管內(nèi)膜融合粘連，動脈內(nèi)彈力層顯著增厚，動脈各層有廣泛的成纖維細(xì)胞增生，在動、靜脈的周圍顯著的纖維化，呈現(xiàn)炎癥的粘連，這種變化呈節(jié)段性。血栓閉塞性脈管炎還呈周期性發(fā)作和緩解，所以急慢性病變交織在一起，每當(dāng)血管閉塞時，同時都有側(cè)支循環(huán)形成，但若代償不足或因炎性病變刺激，使側(cè)支血管痙攣，即可引起肢體循環(huán)障礙，患病肢體就可出現(xiàn)缺血和壞死性病變，臨床中表現(xiàn)為患肢發(fā)涼、麻木、疼痛、間歇跛行，甚至缺血壞疽。

　　三、病因病機

　　西醫(yī)認(rèn)為（1）吸煙，煙堿引起血管收縮。（2）寒冷刺激，造成血管痙攣。（3） 激素水平紊亂，引起血管舒縮失常。（4）霉菌感染 ，另外經(jīng)多年觀察，許多病人發(fā)病前患足曾有外傷史，有些曾傷于數(shù)年前，甚至10余年前。故認(rèn)為外傷引起血管內(nèi)瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之一。以上諸因素造成中小動靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導(dǎo)致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應(yīng)障礙，是脈管炎的主要病機。

　　中醫(yī)認(rèn)為 (1)寒濕侵襲，凝滯脈絡(luò)。（2）外傷血瘀，阻滯脈絡(luò)。（3）情志失調(diào)，氣滯血瘀。 以上諸因素閉阻經(jīng)脈，使氣血運行不暢，不能到達(dá)肢端，肢端失去氣血之溫養(yǎng)，而造成疼痛、潰爛、甚至壞死是脫疽的主要病機。

　　四、病史

　　血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于20～40歲的青壯年男性，女性很少發(fā)病。絕大多數(shù)在寒冷季節(jié)發(fā)病，多數(shù)有吸煙史。本病起病緩慢，呈周期性加重與減輕，多有數(shù)年的緩慢演變過程。以單側(cè)下肢發(fā)病較多，起始足部和小腿發(fā)涼，怕冷，麻木，間歇跛行，疼痛，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮，汗毛脫落，嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍或壞疽。

　　五、臨床表現(xiàn)

　　1.多在寒冷情況下發(fā)病，病程長而反復(fù)。病變常從下肢趾端開始，以后逐漸向足部和小腿部發(fā)展。單獨發(fā)生在上肢者較為少見，而累及腹主動脈等大血管及心、腦、腎等部位者少見。本病按其發(fā)展過程在臨床上可分為三期。

　　(一)局部缺血期

　　由于患肢動脈供血不足，往往在受寒凍或蹬涼水后，覺足部麻木，發(fā)涼，疼痛。走路時小腿酸脹，易疲勞，足底有硬脹感。癥狀逐漸加重，出現(xiàn)間歇跛行。隨病情進(jìn)一步發(fā)展，患者靜息時也出現(xiàn)下肢疼痛，足部抬高加重，下垂時減輕�；颊呙労髣用}和足背動脈搏動減弱或消失，皮膚溫度低于正常，約 40％～50％患者在發(fā)病前或病程中反復(fù)出現(xiàn)小腿或足部的游走性表淺靜脈炎，Buerger征陽性，足背靜脈充盈時間延長。

　　(二)營養(yǎng)障礙期

　　患肢供血不足進(jìn)一步加重，患肢麻木，怕冷，發(fā)涼和靜止時疼痛明顯，夜間尤甚。伴趾(指)甲生長緩慢，增厚變形，皮膚干燥變薄，汗毛脫落和肌肉萎縮。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯�；贾�足背動脈和脛后動脈搏動消失。

　　(三)壞疽期

　　患肢動脈完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞死，皮膚呈暗紅，或黑褐色，逐漸向上擴展，可發(fā)生經(jīng)久不愈的潰瘍。病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)一個或多個足趾的壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。此期病人疼痛更加劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足而坐�；颊唧w力日衰，胃納減少，消瘦無力，也可伴發(fā)熱，明顯貧血，甚至意識模糊，但發(fā)生敗血癥者很少見。

　　 2. 中醫(yī)辨證：

　　實證

　　 寒濕型：間歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得溫則減輕，遇寒則加重，患足皮膚蒼白，觸之冰涼。若寒甚則疼痛劇烈，舌質(zhì)淡而青，苔薄白，脈緊。若濕甚則患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚膩，脈濡緩。

　　 風(fēng)痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮膚潮紅，觸之不溫，肢端可見潰瘍壞疽。伴胸悶，惡心，食欲不佳，舌質(zhì)胖，苔滑膩，脈弦滑。

　　 血瘀型：患肢持續(xù)性劇烈疼痛，休息得溫痛不減，患趾（指）紫紅或暗紅，皮膚變薄粗糙 干裂，觸之冰涼，肢端可見干性壞疽或潰瘍。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈細(xì)澀。

　　 熱毒型：患肢灼熱疼痛，暗紅腫脹，觸之灼熱。肢端潰爛壞死，膿液黃而粘，氣味惡臭，舌暗紅，苔黃膩或黃燥。熱毒內(nèi)陷臟腑時伴惡寒發(fā)熱，口干渴，煩悶。

　　 虛證

　　 氣虛血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎縮，觸之不溫。肢端潰爛、壞疽，久不愈合，膿液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗或淡紫，苔薄，脈澀無力。

　　 陽虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質(zhì)淡或淡紫，少苔，脈沉細(xì)無力。

　　脾虛濕困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎縮或腫脹。肢端可有潰瘍，久不愈合。伴疲乏懶言，惡心，不思飲食，或見頭昏，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩。

　　 陰血兩虛型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗紅，可見潰瘍壞疽，久不愈合。伴頭暈失眠，五心煩熱，盜汗，舌尖暗紅，脈細(xì)數(shù)。

　　六、輔助檢查

　　血栓閉塞性脈管炎患者血流動力學(xué)檢查可提供有參考價值的資料，如肢體血流圖，肢體血管彩色超聲，肢體多普勒超聲和節(jié)段動脈壓，踝／眩壓力指數(shù)等檢測，可以確定肢體動脈狹窄或閉塞的部位，程度，肢體血流狀態(tài)以及側(cè)支循環(huán)形成的情況。但對診斷本病無特異性。

　　在發(fā)病的不同階段微循環(huán)改變比較明顯，尤以趾(指)甲皺微循環(huán)障礙最為突出。血液流變學(xué)檢查常有血液黏度，血小板黏附和聚集性，纖維蛋白原值等異常。

　　血管造影可以明確病損的部位和范圍，更可與動脈粥樣硬化性病損相鑒別。

　　七、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會1995年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1．幾乎全為男性，發(fā)病年齡20～40歲。

　　2．有慢性肢體動脈缺血性表現(xiàn)：發(fā)涼、怕冷、麻木、間歇跛行、淤血、營養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。

　　3．40％～60％有游走行血栓性淺靜脈炎病史和體征。

　　4．各種檢查證明，肢體動脈狹窄、閉塞的位置多在腘動脈及其遠(yuǎn)端動脈(常累及

　　肢體中、小動脈)。

　　5．幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。

　　6．在疾病活動期，患者血液中，IgG、IgA、IgM抗動脈抗體，免疫復(fù)合物陽性率增高，T細(xì)胞功能降低。

　　7．動脈造影：病變多在股、腘動脈及其遠(yuǎn)端動脈，動脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動脈和近心端動脈多屬正常，動脈閉塞的近遠(yuǎn)端多有樹根形側(cè)支循環(huán)動脈。

　　八、西醫(yī)治療方法

　　A.一般療法

　　嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷�；贾�適當(dāng)保暖，但不宜熱敷或熱療，以免組織需氧量增加，加重組織缺氧、壞死。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)�；贾�作Buerger氏運動，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛較重者可用消炎痛、索密痛等鎮(zhèn)痛藥。嗎啡、嘜啶等藥易成癮，應(yīng)慎用。

　　B.藥物療法

　　 常用西藥

　　1.血管擴張藥應(yīng)用血管舒張藥物，可緩解血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。常用的血管擴張藥有：①妥拉蘇林（Tolazoline，芐唑淋，priscoline）每次25～50mg，口服，一日3次；或2～50mg，肌肉注射，每日1～2次。②罌杰堿（papaverine） 30～60mg，每日3～4次，口服或皮下注射。此藥有成癮性，不宜長期使用。③煙酸50～100mg，口服，每日3次。④硫酸鎂2.5%硫酸鎂溶液 100ml，靜脈滴注，每日1～2次，15次為1療程。間隔2周后可行第2療程。⑤其它如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。

　　2.低分子右旋糖酐能減少血液稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，抗血小板集聚，因而能改善微循環(huán)，防止血栓延伸，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。每次 500ml，每日1～2次，靜脈滴注，10～14天為1療程。間隔7～10天可重復(fù)使用。潰瘍壞疽繼發(fā)感染時不宜使用，以免引起炎癥擴散。

　　3.去纖維蛋白治療應(yīng)用從蛇毒中提取的一種抗凝作用的物質(zhì)，可以降低纖維蛋白原和血液粘度，用以治療動靜脈血栓獲得良好效果。近年，我國先后從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒中提純出“抗栓酶”和“清栓酶”，用來治療血栓閉塞性脈管炎，獲得良好效果，且無明顯副作用。

　　 4.前列腺素 具有擴張血管和抑制血小板作用。治療血栓閉塞性脈管炎取得良好效果。常用給藥途徑為動脈注射和靜脈滴注。國內(nèi)報道采用前列腺素 E1（PGE1100～200mg，靜脈滴注，每日1次治療血栓閉塞性脈管炎，有效率為80．8％。前列腺環(huán)素（PGI2）具有更強的擴張血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用療效不肯定。

　　5．己酮可可堿（pentoxifylline，trental）能降低血液粘滯度，增加紅細(xì)胞變形性，使其能夠通過狹窄的血管，從而提高組織灌注量。常用劑量：400mg， 口服，每日3～4次。連續(xù)服藥1～3月或長期服用。國外報道服藥后能減輕靜息痛和間歇性跛行，促進(jìn)潰瘍愈合。治療肢體動脈閉塞性疾病有效率達(dá)95％。

　　6．低分子右旋糖酐（平均分子量2～4萬）具有減少血液粘滯度，抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。常用劑量：低分子右旋糖酐500ml，靜脈滴注，每日1～2次。10～15天為一療程，間隔7～10天可重復(fù)使用。

　　7．蝮蛇抗栓酶 從蝮蛇蛇毒提取的具有降低纖維蛋白原和血液粘滯度的物質(zhì)。近年來，我國先后用從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒提純的抗栓酶和清栓酶治療血栓閉塞性脈管炎，顯效率分別達(dá)到64％和75.4％。無明顯副作用。

　　8．激素 激素治療意見尚不統(tǒng)一。有人認(rèn)為激素能控制病情發(fā)展和緩解患肢疼痛。阪口報道采用強的松龍20mg動脈注射治療血栓閉塞性脈管炎，3日和7日內(nèi)疼痛明顯減輕或消失者，分別占43．5％和26．1％。對不能施行動脈注射者，采用潰瘍、壞疽以上部位的健康組織皮下注射，止痛效果優(yōu)良者也占37％。

　　9．二氧化碳 能使血管平滑肌電活動減弱或消失，使血管壁處于松弛狀態(tài)使血管擴張。動脈內(nèi)注射二氧化碳能擴張血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。一般采用95％二氧化碳 2ml/kg體重股動脈注射或0．3ml/kg體重肱動脈注射。每周1次，4～8次為1療程，一般治療1～2療程。

　　C.物理療法

　　1.超聲波用ZY-1型超聲波儀，采用直接和間接接觸法，對患肢進(jìn)行治療。每日1次，每次30～60分鐘，6次后休息1天，24次為1療程。

　　2.肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法肢體負(fù)壓下，患肢血管能被動擴張，有改善血流和增加側(cè)支循環(huán)形成的作用。治療時將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6KPa（-80mmHg），下肢予-13.3KPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。正負(fù)壓交替由于給予正、負(fù)兩種壓力的組合加壓，正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)得以改善。一般為 -6.7～+13.3KPa（-50～+100mmHg）相互交替，各保持10～15秒，治療時間30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。

　　3.高壓氧在高壓氧艙內(nèi)，通過血氧量的提高，可增加肢體的供氧量，對減輕疼痛和促進(jìn)傷口愈合有一定療效。每日一次，每次3～4小時，10次為一療程。