特發(fā)性血小板減少性紫癜病人標準護理計劃

 　　特發(fā)性血小板減少性紫癜是血小板減少癥中最多見的疾病。其特點為血小板壽命縮短、骨髓巨核細胞增多、血小板更新率加速。近40年的研究已證實，本病與免疫反應有關，故應稱為免疫性血小板減少性紫癜。另外，脾臟破壞、毛細血管缺陷與本病有關。多見于兒童和青少年，主要表現(xiàn)是皮膚、粘膜出血及其他部位出血。治療上，腎上腺糖皮質激素為首選藥物，脾切除是本病的有效治療方法，對糖皮質激素及脾切除療效不佳或不能切除的病例可采用免疫抑制劑治療。常見的護理問題有：①組織完整性受損：出血；②氣體交換受損；③有感染的危險；④自我形象紊亂。 一、組織完整性受損：出血

　　 [相關因素]

　　 血小板計數(shù)減少。

　　 出血時間延長，血凝塊形成不佳。

　　 毛細血管脆性增高。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 皮膚和粘膜有出血點、紫癜、皮下血腫。

　　 鼻出血、牙齦出血。

　　 消化道出血：黑便、嘔血。

　　 泌尿道出血：血尿。

　　 呼吸道出血：咯血、痰中帶血絲。

　　 顱內出血：神志欠清、劇烈頭痛、噴射性嘔吐。

　　 [護理目標]

　　 減少出血。

　　 [護理措施]

　　 制定預防出血加重的措施：

　　 在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。

　　 盡量避免肌內注射、皮下注射，提高穿刺準確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數(shù)。

　　 在測血壓時，不要將袖帶充氣太足。

　　 在做口腔護理時，動作輕柔，刷牙使用軟毛牙刷，不要用牙簽剔牙，防損傷牙齦出血。

　　 避免使用阿司匹林或含阿司匹林制劑、抗凝藥。

　　 大便時不過度用力，要養(yǎng)成按時排大便的習慣，保持大便通暢，防止便秘致肛裂出血。

　　 勤剪指甲，不搔抓皮膚，不挖鼻孔。

　　 飲水、食物、洗浴的水溫不宜過高，約40℃即可。

　　 血小板低于20×109 /L時，指導病人臥床休息，若出現(xiàn)頭痛、眼前發(fā)黑、心慌等癥狀時應及時通知醫(yī)生。

　　 牙齦出血者可用干棉簽和明膠海綿壓迫止血，或用去甲腎上腺素鹽水含漱止血，同時注意用3%雙氧水清洗口腔。

　　 鼻出血者，用冷敷和腎上腺素棉球壓迫止血，后鼻孔出血可用凡士林紗條填塞或氣囊壓迫止血。

　　 消化道出血者，根據(jù)出血量的多少決定是否禁食，監(jiān)測嘔吐物、大便的顏色、量，以便了解出血量，并遵醫(yī)囑予凝血酶口服或凝血酶保留灌腸。

　　 當血小板過低時，遵醫(yī)囑輸注血小板，并做好輸血的護理

　　 注意自我保護，防止損傷或創(chuàng)傷。

　　 [重點評價]

　　 出血癥狀/體征有無改善。

　　 各種穿刺部位有無出血。

　　 二、氣體交換受損

　　 [相關因素]

　　 鼻出血后凡士林紗條填塞雙鼻孔。

　　 顱內出血后。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 氣短、咳嗽、端坐呼吸、鼻翼扇動。

　　 心率增快、紫紺。

　　 神志不清或嗜睡。

　　 [護理目標]

　　 學會有效呼吸、腹式呼吸，維持思想的氣體交換。

　　 呼吸困難有所緩解。

　　 生命體征及血氣結果在正常范圍。

　　 [護理措施]

　　 安慰病人，讓病人保持安靜，減少耗氧。

　　 如果病情允許，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量；不能下床者予舒適的體位，如半坐臥位、坐位，以使膈肌下降；腦出血昏迷者需將頭偏向一側，以免誤吸，并及時吸出口腔、咽喉部的分泌物。

　　 如不能保持適當?shù)臍怏w交換，預測是否需要氣管插管和使用呼吸機，并保持其功能良好。

　　 保持病房空氣新鮮，每日開窗通風2次，采用濕式清掃法，保持病房溫度20-22℃，濕度50%-70%。

　　 給予氧氣吸入，并保持輸氧管道的通暢，做好輸氧的護理。

　　 后鼻孔用凡士林紗條填塞者，每日用1%鏈霉素滴鼻液滴鼻，預防鼻腔感染，并于24-48h后取出，預防誤吸。

　　 [重點評價]

　　 呼吸狀況有無改善。

　　 有無紫紺、鼻翼扇動、呼吸困難。

　　 三、有感染的危險

　　 [相關因素]

　　 長期大劑量使用糖皮質激素。

　　 使用免疫抑制劑。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 若發(fā)生感染，可出現(xiàn)：

　　 畏寒、發(fā)熱，咽喉疼痛、牙齦腫痛。

　　 咳嗽、咳痰。

　　 尿頻、尿急、肛周紅腫、疼痛。

　　 [護理目標]

　　 無感染癥狀和體征。

　　 應用預防感染的措施。

　　 [護理措施]

　　 消毒室內空氣，每日開窗通風2次，每次15-30min，室內每日用0.5%過氧乙酸噴霧消毒，有條件時用電子滅菌燈照射消毒。

　　 隨時更換濕、臟的被服、衣褲，床、床頭柜表面、地面用0.5%的84消毒液抹洗。

　　 限制探視人員，采用濕式法清掃，防灰塵飛揚和病菌帶入。病人戴口罩，并少到人群聚集的地方活動，及時增減衣服，預防感冒。

　　 醫(yī)務人員執(zhí)行各項治療均應嚴格遵守無菌技術操作原則，接觸病人前后要認真洗手，預防醫(yī)院感染。

　　 做好個人衛(wèi)生，指導病人培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，囑病人經(jīng)常洗手，尤其是大小便后、餐前。并注意飲食衛(wèi)生，勿食不潔生食。

　　 保持皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦洗全身，勿搔抓皮膚，勤剪指甲，避免損傷。

　　 保持口腔清潔，每日多次用鹽開水、朵貝氏液、口泰交替含漱，清除食物殘渣，并觀察口腔粘膜有無異常，牙齦有無紅腫。

　　 保持良好的排便習慣，多飲水，多食蜂蜜、香蕉等，防大便干結致肛裂而造成肛周感染。每次便后清洗肛周和會陰部，尤其是有痔瘡者需用0.02%的高錳酸鉀溶液坐浴20min。

　　 改善病人營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高糖、富含維生素易消化的營養(yǎng)飲食，提高病人抗感染能力。

　　 發(fā)現(xiàn)感染癥狀時，要及時送血、痰、尿標本化驗。

　　 [重點評價]

　　 有無發(fā)熱。

　　 有無明顯感染癥狀發(fā)生。

　　 四、自我形象紊亂

　　 [相關因素]

　　 長期大劑量使用糖皮質激素致身體外型出現(xiàn)庫欣氏癥侯群。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 出現(xiàn)滿月臉、水牛背等外型改變；皮膚色素沉著，肥胖，面部出現(xiàn)痤瘡。

　　 [護理目標]

　　 能正確認識現(xiàn)存的身體外表改變。

　　 [護理措施]

　　 承認病人對已存在的身體外表改變的心理反應是正常的。

　　 鼓勵病人適當進行社會活動、人際交往。

　　 對目前改變的感受給予正確引導。

　　 告訴病人為了治療，外表改變只是暫時的，同時相對也是次要的。

　　 [重點評價]

　　 對身體外表改變所表現(xiàn)出的態(tài)度。

　　 五、知識缺乏

　　 [相關因素]

　　 病人對疾病治療、護理不了解。

　　 缺乏信息。

　　 缺乏指導。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 病人四處打聽，胡亂求醫(yī)，私自停藥，不堅持長期用藥治療，

　　 拒絕脾切除。

　　 [護理目標]

　　 描述血小板的正常值及功能 。

　　 向病人描述此病的病因與免疫因素、脾臟破壞、毛細血管脆性增高、血小板功能異常有關。

　　 指導病人采用一般療法，防止各種創(chuàng)傷，避免應用可能引起血小板減少的藥物，急性發(fā)作時臥床休息。

　　 解釋主要治療方法：

　　 糖皮質激素治療。

　　 脾切除。

　　 免疫抑制劑。

　　 輸血和輸血小板。

　　 解釋在使用糖皮質激素治療時的注意事項及副作用，如要遵醫(yī)囑改變藥物劑量或停藥，不能自作主張，并可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、消化道潰瘍及出血、感染、水電解質紊亂和庫欣氏癥候群等，以取得病人合作。

　　 與病人共同討論治療計劃，使病人對治療全過程有所了解以便堅持治療。

　　 [重點評價]

　　 是否掌握此病的病因及一般療法。