特發(fā)性血小板減少性紫癜病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

 　　特發(fā)性血小板減少性紫癜是血小板減少癥中最多見的疾病。其特點(diǎn)為血小板壽命縮短、骨髓巨核細(xì)胞增多、血小板更新率加速。近40年的研究已證實(shí)，本病與免疫反應(yīng)有關(guān)，故應(yīng)稱為免疫性血小板減少性紫癜。另外，脾臟破壞、毛細(xì)血管缺陷與本病有關(guān)。多見于兒童和青少年，主要表現(xiàn)是皮膚、粘膜出血及其他部位出血。治療上，腎上腺糖皮質(zhì)激素為首選藥物，脾切除是本病的有效治療方法，對糖皮質(zhì)激素及脾切除療效不佳或不能切除的病例可采用免疫抑制劑治療。常見的護(hù)理問題有：①組織完整性受損：出血；②氣體交換受損；③有感染的危險(xiǎn)；④自我形象紊亂。 一、組織完整性受損：出血

　　 [相關(guān)因素]

　　 血小板計(jì)數(shù)減少。

　　 出血時(shí)間延長，血凝塊形成不佳。

　　 毛細(xì)血管脆性增高。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 皮膚和粘膜有出血點(diǎn)、紫癜、皮下血腫。

　　 鼻出血、牙齦出血。

　　 消化道出血：黑便、嘔血。

　　 泌尿道出血：血尿。

　　 呼吸道出血：咯血、痰中帶血絲。

　　 顱內(nèi)出血：神志欠清、劇烈頭痛、噴射性嘔吐。

　　 [護(hù)理目標(biāo)]

　　 減少出血。

　　 [護(hù)理措施]

　　 制定預(yù)防出血加重的措施：

　　 在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。

　　 盡量避免肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺準(zhǔn)確度，穿刺針頭宜選小號的，減小穿刺次數(shù)。

　　 在測血壓時(shí)，不要將袖帶充氣太足。

　　 在做口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，刷牙使用軟毛牙刷，不要用牙簽剔牙，防損傷牙齦出血。

　　 避免使用阿司匹林或含阿司匹林制劑、抗凝藥。

　　 大便時(shí)不過度用力，要養(yǎng)成按時(shí)排大便的習(xí)慣，保持大便通暢，防止便秘致肛裂出血。

　　 勤剪指甲，不搔抓皮膚，不挖鼻孔。

　　 飲水、食物、洗浴的水溫不宜過高，約40℃即可。

　　 血小板低于20×109 /L時(shí)，指導(dǎo)病人臥床休息，若出現(xiàn)頭痛、眼前發(fā)黑、心慌等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

　　 牙齦出血者可用干棉簽和明膠海綿壓迫止血，或用去甲腎上腺素鹽水含漱止血，同時(shí)注意用3%雙氧水清洗口腔。

　　 鼻出血者，用冷敷和腎上腺素棉球壓迫止血，后鼻孔出血可用凡士林紗條填塞或氣囊壓迫止血。

　　 消化道出血者，根據(jù)出血量的多少?zèng)Q定是否禁食，監(jiān)測嘔吐物、大便的顏色、量，以便了解出血量，并遵醫(yī)囑予凝血酶口服或凝血酶保留灌腸。

　　 當(dāng)血小板過低時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板，并做好輸血的護(hù)理

　　 注意自我保護(hù)，防止損傷或創(chuàng)傷。

　　 [重點(diǎn)評價(jià)]

　　 出血癥狀/體征有無改善。

　　 各種穿刺部位有無出血。

　　 二、氣體交換受損

　　 [相關(guān)因素]

　　 鼻出血后凡士林紗條填塞雙鼻孔。

　　 顱內(nèi)出血后。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 氣短、咳嗽、端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)。

　　 心率增快、紫紺。

　　 神志不清或嗜睡。

　　 [護(hù)理目標(biāo)]

　　 學(xué)會(huì)有效呼吸、腹式呼吸，維持思想的氣體交換。

　　 呼吸困難有所緩解。

　　 生命體征及血?dú)饨Y(jié)果在正常范圍。

　　 [護(hù)理措施]

　　 安慰病人，讓病人保持安靜，減少耗氧。

　　 如果病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，以增加肺活量；不能下床者予舒適的體位，如半坐臥位、坐位，以使膈肌下降；腦出血昏迷者需將頭偏向一側(cè)，以免誤吸，并及時(shí)吸出口腔、咽喉部的分泌物。

　　 如不能保持適當(dāng)?shù)臍怏w交換，預(yù)測是否需要?dú)夤懿骞芎褪褂煤粑鼨C(jī)，并保持其功能良好。

　　 保持病房空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，采用濕式清掃法，保持病房溫度20-22℃，濕度50%-70%。

　　 給予氧氣吸入，并保持輸氧管道的通暢，做好輸氧的護(hù)理。

　　 后鼻孔用凡士林紗條填塞者，每日用1%鏈霉素滴鼻液滴鼻，預(yù)防鼻腔感染，并于24-48h后取出，預(yù)防誤吸。

　　 [重點(diǎn)評價(jià)]

　　 呼吸狀況有無改善。

　　 有無紫紺、鼻翼扇動(dòng)、呼吸困難。

　　 三、有感染的危險(xiǎn)

　　 [相關(guān)因素]

　　 長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。

　　 使用免疫抑制劑。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 若發(fā)生感染，可出現(xiàn)：

　　 畏寒、發(fā)熱，咽喉疼痛、牙齦腫痛。

　　 咳嗽、咳痰。

　　 尿頻、尿急、肛周紅腫、疼痛。

　　 [護(hù)理目標(biāo)]

　　 無感染癥狀和體征。

　　 應(yīng)用預(yù)防感染的措施。

　　 [護(hù)理措施]

　　 消毒室內(nèi)空氣，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30min，室內(nèi)每日用0.5%過氧乙酸噴霧消毒，有條件時(shí)用電子滅菌燈照射消毒。

　　 隨時(shí)更換濕、臟的被服、衣褲，床、床頭柜表面、地面用0.5%的84消毒液抹洗。

　　 限制探視人員，采用濕式法清掃，防灰塵飛揚(yáng)和病菌帶入。病人戴口罩，并少到人群聚集的地方活動(dòng)，及時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。

　　 醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)治療均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，接觸病人前后要認(rèn)真洗手，預(yù)防醫(yī)院感染。

　　 做好個(gè)人衛(wèi)生，指導(dǎo)病人培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，囑病人經(jīng)常洗手，尤其是大小便后、餐前。并注意飲食衛(wèi)生，勿食不潔生食。

　　 保持皮膚清潔、干燥，每日用溫水擦洗全身，勿搔抓皮膚，勤剪指甲，避免損傷。

　　 保持口腔清潔，每日多次用鹽開水、朵貝氏液、口泰交替含漱，清除食物殘?jiān)�，并觀察口腔粘膜有無異常，牙齦有無紅腫。

　　 保持良好的排便習(xí)慣，多飲水，多食蜂蜜、香蕉等，防大便干結(jié)致肛裂而造成肛周感染。每次便后清洗肛周和會(huì)陰部，尤其是有痔瘡者需用0.02%的高錳酸鉀溶液坐浴20min。

　　 改善病人營養(yǎng)狀況，給予高蛋白、高糖、富含維生素易消化的營養(yǎng)飲食，提高病人抗感染能力。

　　 發(fā)現(xiàn)感染癥狀時(shí)，要及時(shí)送血、痰、尿標(biāo)本化驗(yàn)。

　　 [重點(diǎn)評價(jià)]

　　 有無發(fā)熱。

　　 有無明顯感染癥狀發(fā)生。

　　 四、自我形象紊亂

　　 [相關(guān)因素]

　　 長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素致身體外型出現(xiàn)庫欣氏癥侯群。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 出現(xiàn)滿月臉、水牛背等外型改變；皮膚色素沉著，肥胖，面部出現(xiàn)痤瘡。

　　 [護(hù)理目標(biāo)]

　　 能正確認(rèn)識現(xiàn)存的身體外表改變。

　　 [護(hù)理措施]

　　 承認(rèn)病人對已存在的身體外表改變的心理反應(yīng)是正常的。

　　 鼓勵(lì)病人適當(dāng)進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)、人際交往。

　　 對目前改變的感受給予正確引導(dǎo)。

　　 告訴病人為了治療，外表改變只是暫時(shí)的，同時(shí)相對也是次要的。

　　 [重點(diǎn)評價(jià)]

　　 對身體外表改變所表現(xiàn)出的態(tài)度。

　　 五、知識缺乏

　　 [相關(guān)因素]

　　 病人對疾病治療、護(hù)理不了解。

　　 缺乏信息。

　　 缺乏指導(dǎo)。

　　 [主要表現(xiàn)]

　　 病人四處打聽，胡亂求醫(yī)，私自停藥，不堅(jiān)持長期用藥治療，

　　 拒絕脾切除。

　　 [護(hù)理目標(biāo)]

　　 描述血小板的正常值及功能 。

　　 向病人描述此病的病因與免疫因素、脾臟破壞、毛細(xì)血管脆性增高、血小板功能異常有關(guān)。

　　 指導(dǎo)病人采用一般療法，防止各種創(chuàng)傷，避免應(yīng)用可能引起血小板減少的藥物，急性發(fā)作時(shí)臥床休息。

　　 解釋主要治療方法：

　　 糖皮質(zhì)激素治療。

　　 脾切除。

　　 免疫抑制劑。

　　 輸血和輸血小板。

　　 解釋在使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)的注意事項(xiàng)及副作用，如要遵醫(yī)囑改變藥物劑量或停藥，不能自作主張，并可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、消化道潰瘍及出血、感染、水電解質(zhì)紊亂和庫欣氏癥候群等，以取得病人合作。

　　 與病人共同討論治療計(jì)劃，使病人對治療全過程有所了解以便堅(jiān)持治療。

　　 [重點(diǎn)評價(jià)]

　　 是否掌握此病的病因及一般療法。