直腸癌的臨床病理特性與手術(shù)方式選擇

 　　 直腸癌與同屬消化系統(tǒng)的肝癌、胃癌相比，生長比較緩慢，亦很少有轉(zhuǎn)移，肉眼觀察多為局限型，病理學(xué)分類也多屬分化良好的腺癌。即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也是先由腸壁、腸旁的第1站，沿著支配血管的第2站，再到支配血管根部的第3站，鮮有跳躍性轉(zhuǎn)移。因此，適宜于連同淋巴結(jié)在內(nèi)的整塊切除術(shù)。但是不同病例的機(jī)體狀況的差異、病期早晚、癌灶局限程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率不同，還應(yīng)采用不同的術(shù)式和不同的剝離面和切除范圍。

　　 一、病期與手術(shù)方式選擇

　　 A期病倒的手術(shù)方式選擇一般可采用縮小根治術(shù)。剝離切除范圍即在根部結(jié)扎腸系膜下動、靜脈后，于腹主動脈神經(jīng)叢的前面游離乙狀結(jié)腸，在骶前神經(jīng)之前及下腹神經(jīng)和盆腔神經(jīng)叢的內(nèi)側(cè)剝離直腸及其系膜。通常不行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

　　 B期病例的手術(shù)方式選擇通常采用標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，即剝離切除范圍在D。kes A期癌基礎(chǔ)上，清掃腸系膜下動脈根部及腹主動脈前淋巴結(jié)，清掃髂總動脈內(nèi)側(cè)、腹主動脈分叉部、骶前、髂內(nèi)、閉孔以及直腸中動脈根部淋巴結(jié)。

　　 C期病例的手術(shù)方式選擇該期病例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在50%左右，通常采用擴(kuò)大根治術(shù)。剝離切除范圍即在DukesB期癌基礎(chǔ)上，清掃腸系膜下動脈根部及腹主動圍淋巴結(jié)，清掃髂總動脈周圍、髂外、腹股溝以及膀胱側(cè)間隙淋巴結(jié)。

　　 二、腫瘤部位與手術(shù)方式選擇

　　 直腸不同部位的腫瘤、具有不同的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式。因?yàn)槲挥诟鼓し凑垡陨现蹦c癌( Ra)-般以上方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，只有當(dāng)腫瘤發(fā)展到晚期，上方向淋巴引流被阻塞后才向側(cè)方向的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故直腸上段癌主要以上方向淋巴結(jié)清掃，很少施行側(cè)方向淋巴結(jié)清掃。

　　 位于腹膜反折以下癌( Rb)除發(fā)生上方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還發(fā)生側(cè)方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在行直腸下段癌根治術(shù)時(shí)，施行上方向淋巴結(jié)清掃的同時(shí)，還應(yīng)徹底清掃側(cè)方向淋巴結(jié)，向下：充分顯露肛提肌。

　　 一、上方淋巴引流

　　 系指從直腸上動脈向腸系膜下動脈根部的淋巴引流，即直腸旁淋巴結(jié)( 251) -直腸上淋巴結(jié)(252) -腸系膜下動脈淋巴結(jié)

　　 二、側(cè)方淋巴引流

　　 1．從直腸中動脈向髂內(nèi)動脈、髂總動脈方向的淋巴引流，即直腸中動脈淋巴結(jié)(261)．直腸中動脈根部淋巴結(jié)(262)-髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)( 272) -髂總動脈淋巴結(jié)(273)。

　　 2從直腸下動脈向髂內(nèi)動脈、髂總動脈方向的淋巴引流，即直腸下淋巴結(jié)(271)-髂內(nèi)脈#I-巴結(jié)c272)-髂總動脈淋巴結(jié)(273)。

　　 3．從骶外動脈向髂內(nèi)動脈、髂總動脈方向的淋巴引流，即骶外動脈淋巴結(jié)( 260)．髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)(272)_髂總動脈淋巴結(jié)(273)。

　　 4從骶正中動脈向腹主動脈分叉部的淋巴引流，即骶正中動脈( 270) -腹主動脈分叉部淋巴結(jié)(280)。

　　 5．從閉孔動脈向髂內(nèi)動脈、髂總動脈方向的淋巴引流，即閉孔淋巴結(jié)(282)一髂內(nèi)動脈淋巴結(jié)c272)-髂總動脈淋巴結(jié)(273)。

　　 三、下方淋巴引流

　　 從肛周皮膚、臀部皮下及坐骨肛門窩向腹股溝淋巴結(jié)(292)髂外動脈淋巴結(jié)(293)。