原發(fā)性肝癌病理常識

 　　原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細胞與肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌變，是人類最常見的惡性腫瘤之一。我國肝癌中，肝細胞癌（hcc）約占80%－90%，其次為膽管細胞癌肝細胞膽管細胞混合癌。臨床見肝痛，上腹部腫塊，進行性消瘦。起源于肝臟其他細胞成分的惡性腫瘤罕見。

　　肝癌具有起病隱匿、潛伏期長、高度惡性、進展快、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移、愈后差特點。其發(fā)病率有逐年上升趨勢。

　　肝癌高發(fā)區(qū)主要分部于東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。北美與北歐則少見。全世界各種惡性腫瘤中，肝癌的發(fā)病率約占4％；肝癌死亡率在各種惡性腫瘤中，男性占第七位，女性占第九位，每年約有25萬人死于肝癌。我國是肝癌高發(fā)國家，每年約有11萬人死于肝癌，約占全世界肝癌總數(shù)的42．5％。

　　從我國肝癌的地理分布特點來看：沿海高于內(nèi)地，東南東北高于西南、西北華北；沿海江河�？趰u嶼高于沿海其他地區(qū)。我國肝癌高發(fā)區(qū)有如下特點：溫暖、潮濕、多雨，年平均氣溫在30℃，相對濕度在80％；如江蘇省海門縣、啟東市，福建省同安縣，廣西崇左縣、扶綏縣，浙江省嵊泗縣、岱山縣。我國肝癌高死亡率前三位地區(qū)依次為：江蘇省、福建省與廣西壯族自治區(qū)。我國肝癌的人群分布特點：在高發(fā)區(qū)，男女之比約為3:1，一般地區(qū)及低發(fā)地區(qū)則為1～2:1，低發(fā)地區(qū)女性發(fā)病率略高于男性，約為1:0．5～0．7。

　　肝癌屬于中醫(yī)學(xué)的“積聚”、“癥瘕’、“黃疸”、“鼓脹”、“脅痛”范疇。古又有“肥氣”、“痞氣”、“積氣”之稱。

　　[病因?qū)W]

　　肝癌病因迄今尚不清楚，證據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素能與肝癌流行有關(guān)。

　�。ㄒ唬┎《拘愿窝赘斡不�

　�。ǘ�）黃曲霉毒素

　　在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關(guān)，人群尿液黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素含量很高。黃曲霉毒素是動物肝癌最強的致癌劑，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無直接根據(jù)。

　�。ㄈ�）飲水污染

　　江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。

　�。ㄋ模┻z傳因素

　　在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高。能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實。

　�。ㄎ澹┢渌�

　　引起肝癌的其他致癌物質(zhì)致癌因素被疑及的尚有：

　�、倬凭�中毒；

　�、趤喯醢罚�

　�、坜r(nóng)藥如有機氯類；

　�、芪⒘吭�素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；

　　⑤中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胸癌。

　　⑥微量元素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、縱酒、吸煙、遺傳因素。

　　本病病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴重的危害生命健康。由于目前尚難以一種因素滿意解釋我國世界各地肝癌的發(fā)病原因分布情況，故肝癌的發(fā)生能由多種因素經(jīng)多種途徑引起；不同地區(qū)致癌促癌因素能不完全相同，什么是主要因素，各因素之間相互關(guān)系如何尚有待研究。

　　[中醫(yī)病機]

　　肝癌的致病因素與發(fā)病機制復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認為，肝癌是由于七情內(nèi)傷、飲食勞倦，邪毒內(nèi)侵，致臟腑氣血虧虛，脾虛不運，氣滯、血瘀、濕熱痰毒互結(jié)于肝所致。

　　肝臟屬木，脾臟屬土，分居兩脅下。肝主疏泄，舒暢氣機；脾主運化與統(tǒng)血。若情志不節(jié)，多怒傷肝，疏泄失職，氣機不利，致氣滯血瘀；情志久，思不得解，損傷脾氣，運化失職，水濕內(nèi)停，水谷不化，停為痰濁；瘀與痰均為肝癌形成的主要因素。若飲食不節(jié)，食入腐敗不潔之品，均損傷脾胃，致濕毒內(nèi)生，痰熱互結(jié)，阻塞肝絡(luò)，氣、血、濕、痰、瘀、毒蘊結(jié)于肝絡(luò)而成癌腫。若邪毒瘀久不去，阻塞膽道，膽汁外溢，見白睛黃染身目俱黃；進一步損傷脾氣，致化源告竭，則臟腑氣血虛虧日益加重，而無力克化癌腫；若痰瘀毒熱日久不消，久之也耗傷肝腎之陰，氣血日竭，致氣陰兩傷；這種因果循環(huán)，使邪氣日盛，正氣漸竭，終將陰陽離絕，病不治。

　　綜上，肝癌病位在肝，病機與脾密切相關(guān)，隨病程進展影響膽、胃、腎臟腑功能。早期，邪實于外，正虛于內(nèi)，以實證為主；晚期，邪侵日深，耗傷氣血，正氣不足，則以虛證為主。

　　[播散與轉(zhuǎn)移]

　�。ㄒ唬┭�行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞引起門靜脈高壓頑固性腹水，肝癌細胞侵犯肝靜脈后即進入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦器官較為常見。肝細胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。

　�。ǘ�）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾處淋巴結(jié)，膽管細胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.6%。

　�。ㄈ�）種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

　　（四）直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜。

　　[臨床表現(xiàn)]

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　早期肝癌無癥狀體征，一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸。

　　1．肝區(qū)疼痛

　　常由腫瘤生長迅速使肝包膜張力增大，腫瘤累及肝包膜所致。常為中晚期肝癌的首發(fā)癥狀。疼痛多位于右肋部劍突下，初起多呈間歇性持續(xù)性鈍痛刺痛。疼痛時輕時重一段時間內(nèi)自行緩解消失。疼痛多以夜間明顯，有時需用鎮(zhèn)痛劑。若腫瘤位于肝右葉膈頂部則疼痛常放射至右肩右背部；若腫瘤位于肝左葉則較早出現(xiàn)中上腹脹痛；當(dāng)腫瘤位于肝右葉實質(zhì)深部時，一般很少出現(xiàn)疼痛。肝區(qū)疼痛突然加劇，伴觸痛肌衛(wèi)征陽性者，應(yīng)想到是肝破裂腫瘤出血至肝包膜下。

　　2．消化道癥狀

　　常表現(xiàn)為胃酸減少、飯后上腹飽脹、惡心、嘔吐腹瀉。消化道癥狀常由肝臟病理性改變，致門靜脈系統(tǒng)壓力升高，消化道功能失調(diào)；增大的腫瘤壓迫累及胃所致。

　　3．消瘦與乏力

　　常出現(xiàn)于肝癌的中晚期。能是腫瘤代謝產(chǎn)物引起機體生化代謝改變，加之進食減少所致。嚴重時出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　4．發(fā)熱

　　肝癌所致發(fā)熱一般在37．5℃一38℃左右，偶達39℃，呈不規(guī)則熱型，多不伴寒戰(zhàn)，午后發(fā)熱較常見，有時也見弛張型高熱。發(fā)熱因腫瘤壞死其代謝產(chǎn)物引起。

　　5．其他癥狀

　　有肝炎、肝硬變背景腫瘤浸潤性生長較大致肝臟功能失代償者有出血傾向，如牙齦、鼻出血及皮下淤斑；也出現(xiàn)低蛋白血癥，致水腫、腹水、腹脹。腫瘤轉(zhuǎn)移至肺引起咳嗽。腫瘤侵及并阻塞肝靜脈下腔靜脈時出現(xiàn)呈進行性加重的下肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水布-查綜合征的表現(xiàn)。

　�。ǘ�）體征

　　肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌有肝硬變背景者同時有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張。

　　1．肝腫大 位于肝右葉上段肝癌表現(xiàn)為肝上界上移，膈肌上抬、固定、運動受限；右葉下段肝癌常在右肋弓下觸及腫塊；左葉肝癌常表現(xiàn)為劍突下腫塊，有上腹部隆起。腫大的肝臟質(zhì)地一般較硬，若發(fā)生壞死液化瘤內(nèi)出血，則質(zhì)地變軟有囊性感。

　　2．腹水 為晚期肝癌的體征。如由肝靜脈門靜脈阻塞所引起，為高張力性腹水，表現(xiàn)為腹水增長迅速，腹部叩診鼓音，滿腹膨隆。由肝硬變引起者張力較低。有肝靜脈下腔靜脈阻塞低蛋白血癥者，伴有下肢水腫。如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，并伴腹部壓痛。若由癌侵犯腹膜引起的為癌性腹水。在腹水量較多右膈下肝癌時有右側(cè)胸水。

　　3．黃疽 表現(xiàn)為鞏膜全身皮膚黃染，為肝癌的晚期體征。多由于癌腫直接壓迫侵入膽管、膽總管，也肝細胞的損害所引起。

　�。ㄈ�）旁癌綜合征

　　旁癌綜合征，常見的是由肝癌組織本身制造分泌某些引起機體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。有：低血糖癥，紅細胞增多癥，高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥。其他旁癌綜合征尚有高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥。

　�。ㄋ模┏Ｒ姴�發(fā)癥

　　肝癌晚期常出現(xiàn)很多并發(fā)癥，常見的有：上消化道出血、肝性腦病、肝腎功能衰竭、巨大癌腫破裂出血及癌性胸腹水，常危及生命。

　　[診斷]

　　(一)病理診斷

　　1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。

　　2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實為肝細胞癌。

　　(二)臨床診斷1．如無其他肝癌根據(jù)，afp對流法陽性放免法afp＞400ng/ml，持續(xù)四周，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

　　2．影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①afp＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無黃疸而akpr－gt明顯增高。④遠處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶有血性腹水，在腹水中找到癌細胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。

　　(三)定性診斷原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。

　　1．癥狀、體征同前。

　　2．輔助檢查。

　�、偌滋サ鞍�(afp)實驗：對流電泳法陽性放免法測定＞400mg/ml；持續(xù)四周，并排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。

　�、� 其他標(biāo)志檢查：堿性磷酸酶(a1(p)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-gt)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶 v(5－npdase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－at)約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，905 肝癌病人含量增高。癌胚抗原(cea)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。

　�、鄹喂δ芗耙倚透窝卓乖�抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。

　　④各種影像檢查，提示肝內(nèi)占位性病變。

　　⑤腹腔鏡肝穿刺檢查：腹腔鏡直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。

　�、奁渌麢z查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細胞。

　　(四)定位診斷1．b超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌。

　　2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n能呈現(xiàn)陽性結(jié)果。

　　3.ct及mri：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm密度近似正常肝實質(zhì)ct難以顯示。肝癌呈彌漫性，ct不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強肝影后顯示直徑在1～2cm的病灶。mri具有叮的優(yōu)點，能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，作不同方位的層面掃描。

　　4．選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(dsa)，是一種靈敏的檢查方法，顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。

　　[中醫(yī)辨證分型與治療]

　　(一)肝熱血瘀型

　　主證:上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，胸脅掣痛不適，煩熱口唇干，煩燥口苦喜飲， 大便干結(jié)，溺黃短赤，甚則肌膚甲錯，舌苔白厚，舌質(zhì)紅暗紅，時有齒印，脈弦數(shù)弦滑有力。

　　治法:清肝解毒，祛瘀消癥。

　　方藥:蓮花清肝湯。

　　(二)肝盛脾虛型

　　主證:上腹腫塊脹頂不適，消瘦乏力，怠倦短氣，腹脹納少，進食后脹甚，眠差轉(zhuǎn)側(cè)，口干不喜飲，大便溏數(shù)，溺黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫、舌苔白、舌質(zhì)胖、脈弦細。

　　治法:健脾益氣，瀉肝消癥。

　　方藥:健脾瀉肝煎。

　　(三)肝腎陰虧型

　　主證:臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩燥不眠，溺短便數(shù)，甚則神昏摸床，上下血溢，舌光無苔，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)無力，脈如雀啄。

　　治則:滋水涵木，益氣育陰。

　　方藥:滋腎養(yǎng)肝飲。

　　[預(yù)防]

　　一級預(yù)防

　　1、管水：

　　高發(fā)區(qū)江蘇啟東改變飲水類型(由飲用池塘水改為深井水)后肝癌死亡率有改善趨勢。

　　2、管糧、防霉去毒：

　　通過對玉米、花生及其制品的適當(dāng)管理明顯降低致肝癌物黃曲霉毒素b1的污染。

　　3、預(yù)防肝炎：

　　積極治療肝炎肝硬化。

　　4、其他：

　　提倡戒煙、少飲酒

　　二級預(yù)防

　　利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進行普查是目前發(fā)現(xiàn)小肝癌的主要手段。