原發(fā)性肝癌的病理常識(shí)是什么？

 　　原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，是人類最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。我國(guó)肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）約占80%－90%，其次為膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌。臨床見(jiàn)肝痛，上腹部腫塊，進(jìn)行性消瘦等。起源于肝臟其他細(xì)胞成分的惡性腫瘤罕見(jiàn)。

　　肝癌具有起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、愈后差等特點(diǎn)。其發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。

　　肝癌高發(fā)區(qū)主要分部于東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。北美與北歐則少見(jiàn)。全世界各種惡性腫瘤中，肝癌的發(fā)病率約占4％；肝癌死亡率在各種惡性腫瘤中，男性占第七位，女性占第九位，每年約有25萬(wàn)人死于肝癌。我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，每年約有11萬(wàn)人死于肝癌，約占全世界肝癌總數(shù)的42．5％。

　　從我國(guó)肝癌的地理分布特點(diǎn)來(lái)看：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西南、西北和華北；沿海江河�？诤蛵u嶼高于沿海其他地區(qū)。我國(guó)肝癌高發(fā)區(qū)有如下特點(diǎn)：溫暖、潮濕、多雨，年平均氣溫在30℃以上，相對(duì)濕度在80％以上；如江蘇省海門縣、啟東市，福建省同安縣，廣西崇左縣、扶綏縣，浙江省嵊泗縣、岱山縣等。我國(guó)肝癌高死亡率前三位地區(qū)依次為：江蘇省、福建省與廣西壯族自治區(qū)。我國(guó)肝癌的人群分布特點(diǎn)：在高發(fā)區(qū)，男女之比約為3:1，一般地區(qū)及低發(fā)地區(qū)則為 1～2:1，有些低發(fā)地區(qū)女性發(fā)病率略高于男性，約為1:0．5～0．7。

　　肝癌屬于中醫(yī)學(xué)的“積聚”、“癥瘕’、“黃疸”、“鼓脹”、“脅痛”等范疇。古又有“肥氣”、“痞氣”、“積氣”之稱。

　　[病因?qū)W]

　　肝癌病因迄今尚不清楚，根據(jù)高發(fā)區(qū)流行病學(xué)調(diào)查，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。

　�。ㄒ唬┎《拘愿窝缀透斡不�

　　（二）黃曲霉毒素

　　在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對(duì)糧食的污染有關(guān)，人群尿液黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素含量很高。黃曲霉毒素是動(dòng)物肝癌最強(qiáng)的致癌劑，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無(wú)直接證據(jù)。

　�。ㄈ�）飲水污染

　　江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60～101/10萬(wàn)，飲用井水者僅0～19/10萬(wàn)。飲用溝水者相對(duì)危險(xiǎn)度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。

　�。ㄋ模┻z傳因素

　　在高發(fā)區(qū)肝癌有時(shí)出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實(shí)。

　�。ㄎ澹┢渌�

　　引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：

　�、倬凭�中毒；

　�、趤喯醢�；

　�、坜r(nóng)藥如有機(jī)氯類等；

　　④微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；

　　⑤中華分枝睪吸蟲(chóng)，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細(xì)胸癌。

　�、尬⒘吭�素、性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲(chóng)、酗酒、吸煙、遺傳因素等。

　　本病病情發(fā)展迅速，病死率高，嚴(yán)重的危害生命健康。由于目前尚難以一種因素滿意解釋我國(guó)和世界各地肝癌的發(fā)病原因和分布情況，故肝癌的發(fā)生可能由多種因素經(jīng)多種途徑引起；不同地區(qū)致癌和促癌因素可能不完全相同，什么是主要因素，各因素之間相互關(guān)系如何尚有待研究。

　　[中醫(yī)病機(jī)]

　　肝癌的致病因素與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝癌是由于七情內(nèi)傷、飲食勞倦，或邪毒內(nèi)侵，致臟腑氣血虧虛，脾虛不運(yùn)，氣滯、血瘀、濕熱痰毒等互結(jié)于肝所致。

　　肝臟屬木，脾臟屬土，分居兩脅下。肝主疏泄，舒暢氣機(jī)；脾主運(yùn)化與統(tǒng)血。若情志不節(jié)，多怒傷肝，疏泄失職，氣機(jī)不利，可致氣滯血瘀；或情志久都，思不得解，損傷脾氣，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，水谷不化，停為痰濁；瘀與痰均為肝癌形成的主要因素。若飲食不節(jié)，或食入腐敗不潔之品，均可損傷脾胃，致濕毒內(nèi)生，痰熱互結(jié)，阻塞肝絡(luò)，氣、血、濕、痰、瘀、毒等蘊(yùn)結(jié)于肝絡(luò)而成癌腫。若邪毒瘀久不去，阻塞膽道，膽汁外溢，可見(jiàn)白睛黃染或身目俱黃；進(jìn)一步損傷脾氣，致化源告竭，則臟腑氣血虛虧日益加重，而無(wú)力克化癌腫；若痰瘀毒熱日久不消，久之也可耗傷肝腎之陰，氣血日竭，致氣陰兩傷；這種因果循環(huán)，使邪氣日盛，正氣漸竭，終將陰陽(yáng)離絕，病不治。

　　綜上，肝癌病位在肝，病機(jī)與脾密切相關(guān)，隨病程進(jìn)展影響膽、胃、腎等臟腑功能。早期，邪實(shí)于外，正虛于內(nèi)，以實(shí)證為主；晚期，邪侵日深，耗傷氣血，正氣不足，則以虛證為主。

　　[播散與轉(zhuǎn)移]

　�。ㄒ唬┭�行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見(jiàn)，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見(jiàn)。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。

　�。ǘ�）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動(dòng)脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.6%。

　�。ㄈ�）種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

　�。ㄋ模┲苯咏�潤(rùn)：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤(rùn)，但偶爾也可直接蔓延、浸潤(rùn)至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。

　　[臨床表現(xiàn)]

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　早期肝癌可無(wú)癥狀體征，一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見(jiàn)癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。

　　1．肝區(qū)疼痛

　　常由腫瘤生長(zhǎng)迅速使肝包膜張力增大，或腫瘤累及肝包膜所致。常為中晚期肝癌的首發(fā)癥狀。疼痛多位于右肋部或劍突下，初起多呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛。疼痛可時(shí)輕時(shí)重或一段時(shí)間內(nèi)自行緩解或消失。疼痛多以夜間明顯，有時(shí)需用鎮(zhèn)痛劑。若腫瘤位于肝右葉膈頂部則疼痛�？煞派渲劣壹缁蛴冶巢�；若腫瘤位于肝左葉則較早出現(xiàn)中上腹脹痛；當(dāng)腫瘤位于肝右葉實(shí)質(zhì)深部時(shí)，一般很少出現(xiàn)疼痛。肝區(qū)疼痛突然加劇，伴觸痛或肌衛(wèi)征陽(yáng)性者，應(yīng)想到是肝破裂或腫瘤出血至肝包膜下。

　　2．消化道癥狀

　　常表現(xiàn)為胃酸減少、飯后上腹飽脹、惡心、嘔吐或腹瀉。消化道癥狀常由肝臟病理性改變，致門靜脈系統(tǒng)壓力升高，消化道功能失調(diào)；或增大的腫瘤壓迫或累及胃所致。

　　3．消瘦與乏力

　　常出現(xiàn)于肝癌的中晚期。可能是腫瘤代謝產(chǎn)物引起機(jī)體生化代謝改變，加之進(jìn)食減少所致。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　4．發(fā)熱

　　肝癌所致發(fā)熱一般在37．5℃一38℃左右，偶可達(dá)39℃以上，呈不規(guī)則熱型，多不伴寒戰(zhàn)，午后發(fā)熱較常見(jiàn)，有時(shí)也可見(jiàn)弛張型高熱。發(fā)熱可因腫瘤壞死或其代謝產(chǎn)物引起。

　　5．其他癥狀

　　有肝炎、肝硬變背景或腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)較大致肝臟功能失代償者可有出血傾向，如牙齦、鼻出血及皮下淤斑等；也可出現(xiàn)低蛋白血癥，致水腫、腹水、腹脹等。腫瘤轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽。腫瘤侵及并阻塞肝靜脈或下腔靜脈時(shí)可出現(xiàn)呈進(jìn)行性加重的下肢水腫，甚至出現(xiàn)腹水等布-查綜合征的表現(xiàn)。

　　（二）體征

　　肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時(shí)有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

　　1．肝腫大 位于肝右葉上段肝癌表現(xiàn)為肝上界上移，膈肌上抬、固定、運(yùn)動(dòng)受限；右葉下段肝癌�？稍谟依吖�下觸及腫塊；左葉肝癌常表現(xiàn)為劍突下腫塊，或有上腹部隆起。腫大的肝臟質(zhì)地一般較硬，若發(fā)生壞死液化或瘤內(nèi)出血，則質(zhì)地變軟或有囊性感。

　　2．腹水 為晚期肝癌的體征。如由肝靜脈或門靜脈阻塞所引起，為高張力性腹水，表現(xiàn)為腹水增長(zhǎng)迅速，腹部叩診鼓音，滿腹膨隆。由肝硬變引起者張力較低。有肝靜脈或下腔靜脈阻塞或低蛋白血癥者，可伴有下肢水腫。如系肝癌結(jié)節(jié)破裂合并腹水者常為血性，并伴腹部壓痛。若由癌侵犯腹膜引起的為癌性腹水。在腹水量較多或右膈下肝癌時(shí)可有右側(cè)胸水。

　　3．黃疽 表現(xiàn)為鞏膜或全身皮膚黃染，為肝癌的晚期體征。多由于癌腫直接壓迫或侵入膽管、膽總管等，也可是肝細(xì)胞的損害所引起。

　　（三）旁癌綜合征

　　旁癌綜合征，常見(jiàn)的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機(jī)體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。有：低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥等。其他旁癌綜合征尚有高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥等。

　�。ㄋ模┏Ｒ�(jiàn)并發(fā)癥

　　肝癌晚期常出現(xiàn)很多并發(fā)癥，常見(jiàn)的有：上消化道出血、肝性腦病、肝腎功能衰竭、巨大癌腫破裂出血及癌性胸腹水等，常危及生命。

　　[診斷]

　　(一)病理診斷

　　1．肝組織學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌者。

　　2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。

　　(二)臨床診斷

　　1．如無(wú)其他肝癌證據(jù)，AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

　　2．影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無(wú)黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬化。

　　(三)定性診斷

　　原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。

　　1．癥狀、體征同前。

　　2．輔助檢查。

　�、偌滋サ鞍�(AFP)實(shí)驗(yàn)：對(duì)流電泳法陽(yáng)性或放免法測(cè)定＞400mg/ml；持續(xù)四周，并排除妊娠、活動(dòng)性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。

　　② 其他標(biāo)志檢查：堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶 V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽(yáng)性率更高。α－抗胰蛋白酶(α－AT)約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，905 肝癌病人含量增高。癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。

　�、鄹喂δ芗耙倚透窝卓乖�抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。

　　④各種影像檢查，提示肝內(nèi)占位性病變。

　�、莞骨荤R和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。

　�、奁渌麢z查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。

　　(四)定位診斷

　　1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌。

　　2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

　　3.CT 及MRI：有利于肝癌的診斷。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實(shí)質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強(qiáng)肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。MRI具有叮的優(yōu)點(diǎn)，能更清楚的顯示肝癌的轉(zhuǎn)移性病灶，可作不同方位的層面掃描。

　　4．選擇性肝動(dòng)脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動(dòng)脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。

　　[中醫(yī)辨證分型與治療]

　　(一)肝熱血瘀型

　　主證:上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅掣痛不適，煩熱口唇干，或煩燥口苦喜飲， 大便干結(jié)，溺黃或短赤，甚則肌膚甲錯(cuò)，舌苔白厚，舌質(zhì)紅或暗紅，時(shí)有齒印，脈弦數(shù)或弦滑有力。

　　治法:清肝解毒，祛瘀消癥。

　　方藥:蓮花清肝湯。

　　(二)肝盛脾虛型

　　主證:上腹腫塊脹頂不適，消瘦乏力，怠倦短氣，腹脹納少，進(jìn)食后脹甚，眠差轉(zhuǎn)側(cè)，口干不喜飲，大便溏數(shù)，溺黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫、舌苔白、舌質(zhì)胖、脈弦細(xì)。

　　治法:健脾益氣，瀉肝消癥。

　　方藥:健脾瀉肝煎。

　　(三)肝腎陰虧型

　　主證:臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩燥不眠，溺短便數(shù)，甚則神昏摸床，上下血溢，舌光無(wú)苔，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈如雀啄。

　　治則:滋水涵木，益氣育陰。

　　方藥:滋腎養(yǎng)肝飲。

　　[預(yù)防]

　　一級(jí)預(yù)防

　　1、管水：

　　高發(fā)區(qū)江蘇啟東改變飲水類型(由飲用池塘水改為深井水)后肝癌死亡率有改善趨勢(shì)。

　　2、管糧、防霉去毒：

　　通過(guò)對(duì)玉米、花生及其制品的適當(dāng)管理可明顯降低致肝癌物黃曲霉毒素B1的污染。

　　3、預(yù)防肝炎：

　　積極治療肝炎和肝硬化。

　　4、其他：

　　提倡戒煙、少飲酒

　　二級(jí)預(yù)防

　　利用甲胎蛋白測(cè)定結(jié)合超聲檢查對(duì)高危人群進(jìn)行普查是目前發(fā)現(xiàn)小肝癌的主要手段。