肺癌病理知識(shí)

 　　肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌稱為中央型肺癌。起源于肺段支氣管遠(yuǎn)側(cè)的肺癌，位于肺的周圍部位者稱為周圍型肺癌。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，但亦有少數(shù)癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。

　　癌腫在成長(zhǎng)過(guò)程中一方面治支氣管壁延伸擴(kuò)展，并穿越支氣管壁侵入鄰近肺組織形成腫塊，同時(shí)突入支氣管內(nèi)造成管腔狹窄或阻塞。癌腫進(jìn)一步發(fā)展播散則可從肺直接蔓延侵入胸壁、縱隔、心臟、大血管等鄰近器管組織；經(jīng)淋巴道血道轉(zhuǎn)移到身體其他部位或經(jīng)呼吸道播散到其他肺葉。癌腫的生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑取決于癌腫的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性。 肺癌的組織學(xué)分類目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)，按癌細(xì)胞形態(tài)特征通常將肺癌分為下列

　　主要幾種類型：

　�。ㄒ唬�鱗狀上皮細(xì)胞癌 簡(jiǎn)稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見(jiàn)，約占５０％�；颊吣挲g大多在５０歲以上，男性占多數(shù)，且有長(zhǎng)期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長(zhǎng)較為緩慢。支氣管粘膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受紙煙等有害物質(zhì)的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細(xì)胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續(xù)多年，然后演變成為原位癌，再侵襲支氣管壁其他組織。在此階段雖然痰液中可以查到癌細(xì)胞，但尚未呈現(xiàn)臨床癥狀。鱗癌的病程較長(zhǎng)，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率較高，對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。

　　鱗狀上皮細(xì)胞癌的形態(tài)學(xué)特征是細(xì)胞大，呈多邊形，胞漿較多，核染色深。分化程度較高者癌細(xì)胞呈復(fù)層排列，可見(jiàn)到細(xì)胞間橋和角化珠；分化程度中等者細(xì)胞大，呈多邊形，但無(wú)角化球和細(xì)胞間橋；分化程度低者則癌細(xì)胞呈小圓形或梭形，排列無(wú)層次。

　　電鏡檢查：見(jiàn)癌細(xì)胞具有張力原纖維和大量的橋粒等鱗狀細(xì)胞的特征

　�。ǘ�）未分化小細(xì)胞癌 細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。未分化小細(xì)胞癌在各種類型的肺癌中約占２０％。發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于男性，多數(shù)病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細(xì)胞癌分化程度低，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移到身體遠(yuǎn)處器官組織，因此在各類肺癌中，小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對(duì)放射治療及／或抗癌藥物治療敏感度高。小細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，大小比較一致，密集成片，常有壞死灶。細(xì)胞核大，染色深，一端較尖，形似麥粒，核仁小而多個(gè)，胞漿很少，胞漿內(nèi)可有嗜銀神經(jīng)分泌顆粒，能產(chǎn)生五羥色胺、促腎上腺素等多肽類激素。臨床上可呈現(xiàn)副癌綜合征。從而認(rèn)為小細(xì)胞癌可能起源于支氣管粘膜上皮中的嗜銀細(xì)胞。

　�。ㄈ�）腺癌 腺癌大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見(jiàn)，發(fā)病年齡亦較小。在各類肺癌中約占２０％。腺癌與吸煙無(wú)密切關(guān)系，一部分病例癌腫發(fā)生在肺纖維疤痕病變的基礎(chǔ)上。腺癌在早期一般沒(méi)有明顯的臨床癥狀，往往在胸部Ｘ線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫生長(zhǎng)較緩慢，但有的病例較早即發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。

　　分化程度較好的腺癌主要由腺體結(jié)構(gòu)組成，具有腺腔或分泌粘膜，有時(shí)呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。分化程度低的腺癌可無(wú)腺腔結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞集聚，呈片狀或索狀。腺癌細(xì)胞一般較大，胞漿豐富，含有分泌顆�；蛘骋号�，胞核較大，癌細(xì)胞表面可見(jiàn)到豐富的微絨毛。腺癌對(duì)放射治療敏感度差。

　�。ㄋ模┘�(xì)支氣管肺泡癌 它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在各類肺癌中約占３％，女性較多見(jiàn)。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長(zhǎng)緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關(guān)系，細(xì)支氣管肺泡癌起源于末梢細(xì)支氣管和肺泡的上皮組織。電鏡檢查顯示具有腺癌細(xì)胞特征且胞漿內(nèi)有嗜鋨性板層小體，因此認(rèn)為癌細(xì)胞起源于 Ⅱ型肺泡細(xì)胞。細(xì)支氣管肺泡癌大多呈孤立或多個(gè)圓形結(jié)節(jié)，常累及胸膜，少數(shù)病例呈彌漫性浸潤(rùn)，遍及一個(gè)肺段、肺葉或雙側(cè)肺，形似肺炎或粟粒性結(jié)核。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，常分泌粘液，一般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結(jié)構(gòu)仍保持完整。細(xì)支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移，但常侵累胸膜，產(chǎn)生胸水，或經(jīng)氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。

　�。ㄎ澹┪捶只�大細(xì)胞癌 此型肺癌不多見(jiàn)，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細(xì)胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見(jiàn)分裂相，不具有腺癌或鱗癌細(xì)胞的特征。癌細(xì)胞排列不規(guī)則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時(shí)在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后差。

　�。�六）支氣管腺瘤 支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。發(fā)病率較低，僅占２％左右。這一組腫瘤生長(zhǎng)緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。切除不徹底易局部復(fù)發(fā)，因此應(yīng)列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發(fā)生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發(fā)病年齡小，多見(jiàn)于女性。常見(jiàn)的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。

　　支氣管腺瘤有下列數(shù)種類型：

　　１．支氣管類癌 在支氣管腺瘤中最為多見(jiàn)。起源于支氣管粘膜含有神經(jīng)分泌顆粒的嗜銀細(xì)胞。９０％發(fā)生于大的支氣管，屬中央型腫瘤，１０％發(fā)生于小的支氣管屬周圍型腫瘤。

　　類癌主要在支氣管粘膜下生長(zhǎng)，突入支氣管腔內(nèi)則形成表面光滑含有豐富血管的息肉樣腫塊，易出血。有的病例腫瘤同時(shí)向支氣管壁內(nèi)外生長(zhǎng)，在支氣管腔內(nèi)和肺內(nèi)各形成腫塊，呈啞鈴狀。癌細(xì)胞小，形態(tài)相似，排列成片狀。有時(shí)形成假腺泡，胞核小，染色深，胞漿嗜酸性，含有神經(jīng)分泌顆粒。臨床上可產(chǎn)生咳嗽、咯血、支氣管阻塞和副癌綜合征等癥狀。支氣管類癌一般生長(zhǎng)緩慢，病程可長(zhǎng)達(dá)５～８年，但部分病例特別是少數(shù)不典型類癌可轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)或經(jīng)血道發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　支氣管類癌手術(shù)治療的效果良好，術(shù)后５年生存率可達(dá)８０％以上。

　�。玻�支氣管囊性腺樣癌 亦稱圓柱型腺瘤，在支氣管腺瘤中比較少見(jiàn)。起源于腺管或支氣管粘膜分泌腺。大多數(shù)發(fā)生在氣管下段或近端主支氣管。惡性程度較高，常侵蝕氣管或支氣管壁及其周圍組織，可引致支氣管腔阻塞，并可有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞呈篩狀排列，交織成柱狀，中央形成空隙，含嗜酸性物質(zhì)。

　�。常�粘液上皮樣癌 在各型支氣管腺瘤中最為少見(jiàn)。起源于肺葉支氣管粘膜分泌腺，常呈息肉樣，表面粘膜完整，并分泌粘液。

　　鏡檢腫瘤由鱗狀上皮細(xì)胞和分泌粘液的柱狀細(xì)胞混合組成。惡性程度一般較低，但可侵蝕鄰近組織。

　　此外，少數(shù)肺癌可以在同一腫瘤的不同部位存在不同的組織學(xué)類型。較常見(jiàn)的是腺癌中有鱗癌組織，亦可在鱗癌中有腺癌組織或鱗癌與未分化小細(xì)胞癌并存。這一類肺癌稱為混合型肺癌。還有為數(shù)更少的病例，在同側(cè)肺或兩側(cè)肺內(nèi)同時(shí)或先后呈現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)原發(fā)性肺癌病灶，稱為多發(fā)性原發(fā)性肺癌。這些癌灶組織學(xué)類型互不相同，或組織學(xué)類型雖同，但病灶的起源部位不同，病變范圍亦各自獨(dú)立存在。

　　【肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移】肺癌的生長(zhǎng)速度以及擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移情況，決定于癌細(xì)胞的組織學(xué)類型和分化程度以及病人的免疫功能狀態(tài)。一般有下列數(shù)種途徑。

　�。ㄒ唬┚植恐苯勇�延擴(kuò)散 癌腫在支氣管壁發(fā)生后可向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長(zhǎng)大即侵入肺組織，再蔓延擴(kuò)展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴(kuò)展入肺門(mén)、縱隔后即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經(jīng)以及位于縱隔的多種器官和組織�？拷�肺邊緣部位的周圍型肺癌則常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉(zhuǎn)移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由于中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。

　�。ǘ�）淋巴道轉(zhuǎn)移 淋巴道轉(zhuǎn)移是支氣管肺癌常見(jiàn)的主要擴(kuò)散途徑。未分化小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移甚為多見(jiàn)。腺癌常經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，但亦可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位到達(dá)肺門(mén)、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結(jié)�？v隔氣管旁和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般發(fā)生在肺癌的同側(cè)，左側(cè)肺癌淋巴轉(zhuǎn)移可發(fā)生在肺癌的對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到腋下、頸部和上腹部淋巴結(jié)。

　�。ㄈ�）血道轉(zhuǎn)移 肺癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移者病變已進(jìn)入晚期。未分化癌可較早呈現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。腺癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)。晚期鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移亦不少見(jiàn)。通常癌細(xì)胞侵入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。

　　（四）氣道播散 少數(shù)肺癌病例脫落的癌細(xì)胞可經(jīng)氣管擴(kuò)散植入同側(cè)或?qū)��?cè)其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。細(xì)支氣管肺泡癌較常發(fā)生氣道播散。