青島大病醫(yī)療救助明起申請

    救助時(shí)限 7月1日是救助分界線

    新出臺的《實(shí)施細(xì)則》對大病醫(yī)療救助限定了時(shí)間范圍。以參?；颊咭粋€(gè)醫(yī)療年度作為救助周期，參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費(fèi)用，納入本醫(yī)療年度的救助范圍。按照規(guī)定，只有在今年7月1日（含）以后結(jié)算的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，才能納入大病醫(yī)療救助范圍。

    其中：今年6月30日之前入院，出院時(shí)間在今年7月1日（含）以后的參?；颊?，其本次住院費(fèi)用中符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入救助范圍；醫(yī)療年度終止日在今年7月1日之后、享有門診大病待遇的參保患者，7月1日前發(fā)生的本醫(yī)療年度的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不參與特藥、特材救助項(xiàng)目），納入救助范圍；醫(yī)療年度終止日在今年7月1日之后、享有特病救助待遇的參?；颊?，7月1日前發(fā)生的本醫(yī)療年度的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入特病救助范圍。

    自費(fèi)項(xiàng)目 19種項(xiàng)目不能獲得救助

    《實(shí)施細(xì)則》對大病醫(yī)療救助的項(xiàng)目范圍也進(jìn)行了限定。其中不納入救助的自費(fèi)費(fèi)用共涉及19種：（1）參?；颊咴诜轻t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（2）參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用；（3）特藥、特材救助的救助對象違反定點(diǎn)取藥制度，擅自在非指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥、特材品種而發(fā)生的費(fèi)用；（4）未經(jīng)備案確認(rèn)的臨床醫(yī)師（非責(zé)任醫(yī)師）醫(yī)囑發(fā)生的特藥、特材費(fèi)用；（5）違規(guī)在非本人門診大病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病費(fèi)用；（6）長期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；（7）普通門診統(tǒng)籌發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用；（8）各類生活護(hù)理費(fèi) （如空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等）；（9）主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品（包括國家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材）；（10）非急救搶救用的血液制品和蛋白類制品（手術(shù)中使用此類制品的費(fèi)用納入救助范圍）；（11）特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類 （如點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)）；（12）非疾病治療項(xiàng)目類（如各種預(yù)防、保健性診療項(xiàng)目以及美容、非功能性整容等）；（13）PETCT等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目；（14）各種康復(fù)性器具；（15）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（16）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（17）各種科研性臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（18）在港澳臺地區(qū)及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（19）其他非醫(yī)囑發(fā)生的、或非臨床治療必需發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

    此外，《實(shí)施細(xì)則》對納入大病醫(yī)療救助的特藥、特材以及特病病種也進(jìn)行了說明，確定了專項(xiàng)管理的原則，每年適時(shí)調(diào)整。

    救助原則 自負(fù)費(fèi)用分兩類幫“報(bào)銷”

    一般來說患者的花費(fèi)從醫(yī)保報(bào)銷的角度可分為三部分：第一部分是無法納入報(bào)銷的，需要完全自費(fèi)的花費(fèi)，即醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的自費(fèi)費(fèi)用；剩余的花費(fèi)可納入報(bào)銷程序，其中大部分費(fèi)用可按照一定比例報(bào)銷，即可報(bào)銷費(fèi)用；納入報(bào)銷程序后無法報(bào)銷還需患者承擔(dān)的部分，即醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。

    市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)療救助作為一個(gè)系統(tǒng)化的救助制度，具有特殊的系統(tǒng)處理規(guī)則：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，劃入范圍內(nèi)救助系統(tǒng)，由范圍內(nèi)救助系統(tǒng)的救助項(xiàng)目實(shí)施救助，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的自費(fèi)費(fèi)用，劃入范圍外救助系統(tǒng)，由范圍外救助系統(tǒng)的救助項(xiàng)目實(shí)施救助；某一救助項(xiàng)目已經(jīng)補(bǔ)償?shù)牟糠?，不再列入其他救助?xiàng)目實(shí)施救助；范圍內(nèi)救助系統(tǒng)與范圍外救助系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，不發(fā)生系統(tǒng)間的交叉救助或重復(fù)救助；特殊救助獨(dú)立于上述系統(tǒng)單獨(dú)運(yùn)行，對參保人員經(jīng)過上述的范圍內(nèi)救助系統(tǒng)、范圍外救助系統(tǒng)的救助后仍存在的大額自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，以及其他特殊情況下發(fā)生的大額自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)施有條件的一次性救助。

    申辦程序 三類救助不需辦申請

    《實(shí)施細(xì)則》對大病醫(yī)療救助待遇資格的申辦程序進(jìn)行了明確規(guī)定。其中：參?；颊咭@得特藥救助、特材救助待遇資格，首先要經(jīng)過有關(guān)責(zé)任醫(yī)師 （不同的特藥、特材品種均安排有相應(yīng)專業(yè)的責(zé)任醫(yī)師）的臨床醫(yī)學(xué)評估；經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床評估符合條件的，再按照下列程序，申請有關(guān)的待遇資格：持相關(guān)醫(yī)療文書 （基因檢測報(bào)告、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、病理診斷報(bào)告、住院病歷、含有記錄救助藥品、特殊醫(yī)用材料治療方案的病歷）、《青島市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助專家評估表》、本人《門診大病證》等有關(guān)材料，填寫《青島市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇申請表》，向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

    參?；颊卟恍杼貏e申請?zhí)夭【戎⒋箢~救助、超限救助待遇資格，是否享有相關(guān)待遇，由醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息匯總后自動生成?！秾?shí)施細(xì)則》明確規(guī)定，市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定受理上述申請后，應(yīng)對符合準(zhǔn)入條件的參?；颊呒磿r(shí)核準(zhǔn)，核準(zhǔn)信息即時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。有關(guān)救助待遇自核準(zhǔn)當(dāng)日起生效。

    病種擴(kuò)容 三種疾病納入門診大病

    我市對大病醫(yī)療救助業(yè)務(wù)實(shí)施更有針對性的有效管理，新制度明確規(guī)定，罕見病臨床治療所必需的特效藥品或主要治療藥品為特藥救助準(zhǔn)入藥品的，該罕見病將納為醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種。也就是說，我市醫(yī)療保險(xiǎn)又將有三種疾病包括BH4缺乏癥、原發(fā)性/特發(fā)性肺動脈高壓、肢端肥大癥被納為門診大病病種；而所有符合臨床評估并通過社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)的特藥救助的救助對象，同時(shí)也享有門診大病待遇。

    在費(fèi)用的結(jié)算管理上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為救助對象提供集就醫(yī)服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算、大病醫(yī)療救助結(jié)算為一體的“一站式”服務(wù)，提供統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)及救助結(jié)算單據(jù)。特藥、特材救助不設(shè)立救助起付線，實(shí)行記賬結(jié)算模式，結(jié)算時(shí)救助對象只交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。

    過渡期 救助金額不能超總花費(fèi)

    2012年7月1日至2012年12月31日，是大病醫(yī)療救助制度運(yùn)行管理的過渡期。在這段時(shí)間內(nèi)，超限救助、大額救助由市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年底一次性集中處理；特病救助采用現(xiàn)有經(jīng)辦模式，通過系統(tǒng)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并出具有關(guān)的結(jié)算單據(jù)；享有特病救助待遇的參?；颊?，醫(yī)療年度結(jié)束日在過渡期內(nèi)的，本醫(yī)療年度的特病救助執(zhí)行新的救助標(biāo)準(zhǔn)。參?；颊哚t(yī)療年度期滿后，持有關(guān)材料在市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取救助金；特藥救助、特材救助由特供藥店手工計(jì)算，出具有關(guān)結(jié)算單據(jù)，參?；颊呦蛱毓┧幍杲桓秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用；享有特藥救助待遇的參?；颊撸钟嘘P(guān)醫(yī)療文書及材料到特供藥店登記，經(jīng)審核符合有關(guān)條件要求的，按規(guī)定取藥；超限救助、大額救助采用現(xiàn)有的特病救助經(jīng)辦模式，通過信息系統(tǒng)實(shí)施結(jié)算，并出具有關(guān)的結(jié)算單據(jù)。

    《實(shí)施細(xì)則》還明確指出，大病醫(yī)療救助及由其他部門或機(jī)構(gòu) （市民政、紅十字會、慈善總會、殘聯(lián)、總工會）提供的各類醫(yī)療救助（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)除外）給予同一重大疾病、罕見病參?；颊撸捌浼彝ィ┑母黜?xiàng)補(bǔ)償支付之和，不應(yīng)超過參?；颊咄趯?shí)際發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（記者 陳珂）