伊春8·24空難調(diào)查報(bào)告公布機(jī)長(zhǎng)被雙開(kāi) 青島一家三口遇難

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2010年8月24日20時(shí)51分，飛機(jī)從哈爾濱太平國(guó)際機(jī)場(chǎng)起飛。

　　21時(shí)10分，飛機(jī)巡航高度6300米，距伊春機(jī)場(chǎng)169公里，飛行機(jī)組首次與伊春機(jī)場(chǎng)管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見(jiàn)度為2800米。

　　21時(shí)16分，機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行機(jī)組：“本場(chǎng)剛起的霧，五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊。”

　　21時(shí)

23分至21時(shí)26分，飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號(hào)跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單，確認(rèn)甚高頻全向信標(biāo)/測(cè)距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。

　　21時(shí)28分19秒，機(jī)場(chǎng)管制員再次提醒飛行機(jī)組：“現(xiàn)在垂直好，但是水平能見(jiàn)度太差了。”

　　21時(shí)28分38秒，飛機(jī)飛越機(jī)場(chǎng)上空，機(jī)場(chǎng)管制員看到了飛機(jī)。

　　21時(shí)29分51秒，機(jī)長(zhǎng)對(duì)副駕駛說(shuō)：“山里起霧，這個(gè)季節(jié)溫度一低，地形的特點(diǎn)就出來(lái)了。”

　　21時(shí)33分06秒，飛機(jī)進(jìn)入程序轉(zhuǎn)彎后20秒，副駕駛說(shuō)：“跑道挺亮?！?/p>

　　21時(shí)33分50秒，飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎，報(bào)告跑道能見(jiàn)，機(jī)場(chǎng)管制員發(fā)布著陸許可，并提醒飛行機(jī)組最低下降高度440米。

　　21時(shí)36分34秒，副駕駛報(bào)告：“就要穿這個(gè)霧了?！苯?jīng)事后調(diào)查，此后飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。

　　21時(shí)36分49秒，飛行機(jī)組脫開(kāi)自動(dòng)駕駛儀，改用人工方式飛行。

　　21時(shí)37分31秒，飛機(jī)穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)依然在輻射霧中，機(jī)長(zhǎng)未能看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道。

　　21時(shí)37分52秒，機(jī)長(zhǎng)詢問(wèn)副駕駛：“高度什么樣了？”副駕駛報(bào)告：“一海里，三百二，剛好。”經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)實(shí)際距伊春機(jī)場(chǎng)1.6海里，高度335米，比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。

　　21時(shí)37分59秒，副駕駛提醒機(jī)長(zhǎng)：“下降率減小一點(diǎn)吧。”

　　21時(shí)38分05秒至21時(shí)38分08秒，飛機(jī)無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示：“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺)，隨后飛機(jī)撞地。經(jīng)事后調(diào)查，飛機(jī)自進(jìn)入輻射霧中直至撞地，飛行機(jī)組始終未能看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未采取復(fù)飛措施。

　　21時(shí)38分10秒，機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)在應(yīng)急頻率上接收到飛機(jī)機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)(ELT)發(fā)射的告警信號(hào)。

　　21時(shí)38分42秒，機(jī)場(chǎng)管制員電話告知機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理飛機(jī)失去聯(lián)系，并且在飛機(jī)著陸方向看到火光。

　　21時(shí)38分52秒至21時(shí)51分08秒，機(jī)場(chǎng)管制員持續(xù)呼叫飛機(jī)，沒(méi)有得到應(yīng)答。

　　經(jīng)調(diào)查查明，飛機(jī)在距離伊春機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外跑道延長(zhǎng)線1110米處首次與地面樹(shù)梢產(chǎn)生刮擦，在1080米處飛機(jī)主輪與地面接觸并繼續(xù)滑行，持續(xù)與地面猛烈撞擊，在870米處兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)觸地，部分機(jī)體分解，主機(jī)身最后停止于690米處。

　　在與地面的撞擊過(guò)程中，飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢(shì)向飛機(jī)機(jī)頭、機(jī)身方向流淌并起火，飛機(jī)客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，飛機(jī)機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員分別通過(guò)飛機(jī)左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動(dòng)窗和機(jī)身壁板的兩處裂口逃生，其余艙門及應(yīng)急出口因嚴(yán)重撞擊變形或濃煙阻隔無(wú)法打開(kāi)。機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有組織指揮旅客撤離，沒(méi)有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。

　　飛機(jī)失事時(shí)間為2010年8月24日21時(shí)38分08秒，失事地點(diǎn)位于黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外跑道延長(zhǎng)線上690米處。失事點(diǎn)坐標(biāo)：北緯47°44'52"，東經(jīng)129°02'34"。

　　(二)事故應(yīng)急處置情況。

　　事發(fā)當(dāng)日，伊春機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理行使機(jī)場(chǎng)應(yīng)急救援總指揮的職責(zé)。21時(shí)38分42秒，伊春機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)電話告知值班經(jīng)理與飛機(jī)失去聯(lián)系，并在飛機(jī)著陸方向看到火光。21時(shí)40分56秒，值班經(jīng)理通過(guò)對(duì)講機(jī)向機(jī)場(chǎng)消防、救護(hù)下達(dá)“啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急救援，向30號(hào)跑道方向立即展開(kāi)搜索救援”指令。隨后，值班經(jīng)理帶上值班醫(yī)生立即乘坐現(xiàn)場(chǎng)指揮車，沿著機(jī)場(chǎng)巡場(chǎng)路趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，途中請(qǐng)求伊春市急救中心增援。機(jī)場(chǎng)消防站接到指令后出動(dòng)2臺(tái)消防車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作。伊春市政府在接到相關(guān)報(bào)告后也立即向有關(guān)部門下達(dá)指令，要求動(dòng)員全市救援力量立即趕赴機(jī)場(chǎng)進(jìn)行救援，伊春市消防支隊(duì)和急救中心隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)加入救援行動(dòng)。整個(gè)現(xiàn)場(chǎng)救援行動(dòng)投入救援人員約1000名、消防車和救護(hù)車各20臺(tái)，至次日凌晨1時(shí)基本結(jié)束，搜尋到42具遇難者遺體，54名傷者(其中重傷37人、輕傷17人)被轉(zhuǎn)運(yùn)至伊春市內(nèi)醫(yī)院救治，其中2名嚴(yán)重?zé)齻闹貍麊T在后期救治過(guò)程中經(jīng)搶救無(wú)效死亡。伊春市政府抽調(diào)干部與河南航空善后人員共同組成“一對(duì)一”工作組，接待遇難人員和受傷人員家屬；伊春市公安部門在黑龍江省公安廳的指導(dǎo)、支持下，迅速開(kāi)展遇難者身份鑒定工作；衛(wèi)生部及黑龍江省衛(wèi)生廳共調(diào)集90余名專家和醫(yī)護(hù)人員赴伊春市參加傷員救治，伊春市衛(wèi)生部門對(duì)每個(gè)傷員組織專門治療小組并安排專人護(hù)理。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　1.機(jī)長(zhǎng)違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見(jiàn)度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見(jiàn)度為2800米)的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。

　　2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道、沒(méi)有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。

　　3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無(wú)線電高度語(yǔ)音提示，且未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。