安監(jiān)總局認(rèn)定伊春44死52傷墜機(jī)事故為責(zé)任事故

　　國(guó)家安監(jiān)總局今日在其官方網(wǎng)站發(fā)布河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告。報(bào)告認(rèn)定此次事故是一起責(zé)任事故。

　　2010年8月24日21時(shí)38分，河南航空有限公司E190機(jī)型B3130號(hào)飛機(jī)執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運(yùn)航班任務(wù)時(shí)，在黑龍江省伊春市林都機(jī)場(chǎng)進(jìn)近著陸過程中失事，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失30891萬元。

　　報(bào)告指出，此次事故

　　一是機(jī)長(zhǎng)違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度為2800米)的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。

　　二是飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。

　　三是飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。

　　報(bào)告還披露了事故的間接原因，具體如下：

　　一是河南航空安全管理薄弱

　　(1)飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運(yùn)行手冊(cè)不嚴(yán)格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長(zhǎng)齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時(shí)間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測(cè)偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

　　(2)飛行機(jī)組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機(jī)組為首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險(xiǎn)；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗(yàn)證、減少人為差錯(cuò)的作用。

　　(3)對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機(jī)型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實(shí)際操作訓(xùn)練在E190機(jī)型飛機(jī)上進(jìn)行，且部分乘務(wù)員沒有進(jìn)行開啟艙門的實(shí)際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進(jìn)行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)，沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報(bào)，違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機(jī)構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量，難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

　　二是深圳航空對(duì)河南航空投入不足、管理不力

　　(1)2006年7月至2010年4月，匯潤(rùn)投資控股深圳航空期間，深圳航空對(duì)河南航空安全運(yùn)行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊(cè)資本一直未到位，且頻繁調(diào)動(dòng)河南航空經(jīng)營(yíng)班子，影響了員工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

　　(2)2010年5月國(guó)航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識(shí)到河南航空安全管理存在問題的嚴(yán)重性，專門進(jìn)行了安全督導(dǎo)，但未能在短時(shí)間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

　　三是有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位

　　(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況；對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(2)民航中南地區(qū)管理局對(duì)河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務(wù)員的問題；對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可時(shí)，批復(fù)電報(bào)落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范。

　　四是民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞

　　2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡(jiǎn)稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員已向飛行機(jī)組通報(bào)了當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)的天氣實(shí)況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告，導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無法按照職責(zé)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。

　　鑒于上述原因，報(bào)告對(duì)“事故性質(zhì)”作出如下論斷：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機(jī)墜毀事故是一起責(zé)任事故。