胃癌的癥狀表現(xiàn)

 　　一、胃癌的癥狀

　　1、癥狀

　　(1)早期胃癌：隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無(wú)特異性，可時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可長(zhǎng)期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等；少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上(如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長(zhǎng)期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對(duì)胃癌的警惕，而延誤診斷時(shí)機(jī)。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。

　�、偕细共贿m：是胃癌中最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開(kāi)始較輕微，且無(wú)規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩解。老年人痛覺(jué)遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時(shí)也易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏診：A、既往無(wú)胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無(wú)效；B、既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時(shí)作進(jìn)一步檢查。

　�、谑秤麥p退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見(jiàn)癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過(guò)多會(huì)引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無(wú)明顯的陽(yáng)性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。

　　(2)進(jìn)展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無(wú)轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，因此早期，進(jìn)展期乃至晚期之間并無(wú)明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進(jìn)展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國(guó)內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)進(jìn)展期胃癌常見(jiàn)的癥狀如下：

　　①腹痛：當(dāng)胃癌發(fā)展擴(kuò)大，尤其在浸潤(rùn)穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。

　�、谑秤麥p退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

　　③惡心嘔吐：也是較常見(jiàn)的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門(mén)梗阻的癥狀。

　　④?chē)I血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時(shí)，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。

　�、莞篂a：可能與胃酸過(guò)低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時(shí)�？梢�起腹瀉，鮮血便等。

　　⑥咽下困難：癌腫長(zhǎng)大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門(mén)或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門(mén)梗阻癥狀。

　　2、體征

　　早期胃癌可以無(wú)任何體征�；騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。

　　上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。

　　此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。

　　3、并發(fā)癥

　　(1)當(dāng)并發(fā)消化道出血，一般為小量出血，大出血比較少見(jiàn)。約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，偶為首發(fā)癥狀�？沙霈F(xiàn)頭暈、心悸、柏油樣大便、嘔吐咖啡色物。

　　(2)胃癌腹腔轉(zhuǎn)移使膽總管受壓時(shí)，可出現(xiàn)黃疸，大便陶土色。

　　(3)合并幽門(mén)梗阻，多見(jiàn)于起源于幽門(mén)和賁門(mén)的胃癌。胃底部胃癌延及賁門(mén)或食管時(shí)引起食管下端梗阻，鄰近幽門(mén)的腫瘤易致幽門(mén)梗阻�？沙霈F(xiàn)嘔吐，上腹部見(jiàn)擴(kuò)張之胃型、聞及震水聲。

　　(4)癌腫穿孔致彌漫性腹膜炎，比良性潰瘍少見(jiàn)�？梢�(jiàn)于潰瘍型胃癌，多發(fā)生于幽門(mén)前驅(qū)的潰瘍型癌，穿孔無(wú)粘連覆蓋時(shí)，可引起腹膜炎�？沙霈F(xiàn)腹肌板樣僵硬、腹部壓痛等腹膜刺激癥。

　　(5)形成胃腸瘺管，見(jiàn)排出不消化食物。

　　二、胃癌擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移

　　擴(kuò)散(浸潤(rùn))和轉(zhuǎn)移是胃癌重要的生物學(xué)特性，是影響療效的重要因素，深入研究有重要的臨床意義。Liotta等提出腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移是其對(duì)基膜和細(xì)胞外間質(zhì)的黏附、降解和移動(dòng)的三步過(guò)程。即首先腫瘤細(xì)胞在原發(fā)部位去黏附，而后脫離原黏附部位，移動(dòng)至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、毛細(xì)血管等，再通過(guò)黏附著床和克隆化定居在轉(zhuǎn)移部位。在此過(guò)程中細(xì)胞黏附分子和蛋白水解酶起重要作用。細(xì)胞黏附分子是存在于細(xì)胞膜上的一類(lèi)跨膜糖蛋白，包括整合系類(lèi) (integrins)、鈣離子依賴(lài)黏附系類(lèi)(cadherins)、免疫球蛋白超基因Ig、選擇素類(lèi)(selectins)和CD44等。其中E- cadherin(E-CD)是上皮細(xì)胞之間黏附連接的主要黏附分子，E-CD基因突變或表達(dá)減弱可促進(jìn)上皮細(xì)胞低分化并獲得侵襲力。CD44也是一種細(xì)胞表面黏附分子，參與細(xì)胞-細(xì)胞、細(xì)胞-基質(zhì)之間特異性粘連、與透明質(zhì)酸酶結(jié)合，有10個(gè)組成型外顯子(CD44S)和10個(gè)變異型外顯子(CD44- V1-10)。后者在腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移過(guò)程中起重要作用。與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)的蛋白水解酶也有多種，包括金屬蛋白酶、巰基蛋白酶、天冬氨酸酶和絲氨酸蛋白酶等。有報(bào)道，組織蛋白酶(cathepsinB)又稱(chēng)溶酶體巰基蛋白酶，在胃癌組織中的表達(dá)強(qiáng)度與浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。此外，胃癌間質(zhì)肥大細(xì)胞增加與胃癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)。

　　(1)擴(kuò)散：癌組織在胃壁內(nèi)生長(zhǎng)擴(kuò)散的形式主要是直接浸潤(rùn)，可沿垂直方向向縱深發(fā)展，累及肌層，漿膜層乃至周?chē)�臟器如大網(wǎng)膜、肝臟、胰腺、脾臟、橫結(jié)腸、空腸、膈肌甚至腹壁等。也可沿水平方向擴(kuò)散，賁門(mén)部胃癌可經(jīng)黏膜和黏膜下層向食管直接浸潤(rùn)擴(kuò)展，幽門(mén)部胃癌可沿漿膜下層淋巴管向十二指腸擴(kuò)散。 Ming將其生長(zhǎng)方式分為膨脹型和浸潤(rùn)型。張氏則分為3型：

　�、倥蛎浶栽鲋郴驁F(tuán)塊狀浸潤(rùn)，呈排壓性浸潤(rùn)。

　�、趶浡�性浸潤(rùn)或浸潤(rùn)性增殖。

　�、鄢矤罱�潤(rùn)，腺樣癌巢分散地在組織內(nèi)浸潤(rùn)，既不形成團(tuán)塊也不呈彌漫性。較晚期的胃癌，同一病例常以非一種方式擴(kuò)散。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)過(guò)淋巴途徑轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式。實(shí)踐證明隨胃癌發(fā)生部位不同，其淋巴轉(zhuǎn)移途徑具有一定規(guī)律。因此，掌握胃癌淋巴結(jié)分布情況及其轉(zhuǎn)移規(guī)律，對(duì)于胃癌的手術(shù)治療具有十分重要的意義。

　　日本《外科、病理胃癌處理規(guī)則》規(guī)定的胃淋巴結(jié)分組、分站較為實(shí)用。將其胃周?chē)�淋巴結(jié)分為16組。①賁門(mén)右淋巴結(jié)；②賁門(mén)左淋巴結(jié)；③小彎淋巴結(jié)；④ 大彎淋巴結(jié)；⑤幽門(mén)上淋巴結(jié)；⑥幽門(mén)下淋巴結(jié)；⑦胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)；⑧肝總動(dòng)脈于淋巴結(jié)；⑨腹腔動(dòng)脈周?chē)�淋巴結(jié)；⑩脾門(mén)淋巴結(jié)；脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)；肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)；胰后部淋巴結(jié)；腸系膜根部淋巴結(jié)；結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)�淋巴結(jié)；腹主動(dòng)脈周?chē)�淋巴結(jié)。再根據(jù)胃的上、中、下3個(gè)部位，按 每個(gè)部位的淋巴引流由近而遠(yuǎn)分為3站。

　　手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍以“D”來(lái)表示，清除第1站淋巴結(jié)的手術(shù)為D1手術(shù)，清除第2站淋巴結(jié)的手術(shù)為D2手術(shù)，清除第3站淋巴結(jié)的手術(shù)為D3手術(shù)。例如胃竇癌，若清除第1站3、4、5、6組淋巴結(jié)，則所行的胃切除術(shù)定為D1式手術(shù)。若同時(shí)切除第2站1、7、8、9組淋巴結(jié)，則為D2式手術(shù)。若同時(shí)還切除2、10、11、12、13、14、15、16組淋巴結(jié)則定為D3式手術(shù)。如在D2式的基礎(chǔ)上再追加切除幾組第3站淋巴結(jié)的手術(shù)稱(chēng)選擇性D3式手術(shù)。其他部位的胃癌以此類(lèi)推。

　　胃壁各層，尤其黏膜下層和漿膜下層有豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)。因此，很容易形成淋巴管道擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可以在淋巴管內(nèi)增殖蔓延(多見(jiàn)于巢生型)，也可以脫落沿淋巴管漂浮游走(多見(jiàn)于低分化腺癌或彌生型黏液細(xì)胞癌)。造成：

　　①淋巴管內(nèi)癌性淋巴管炎。

　�、诎┘�(xì)胞游出淋巴管外形成胃壁或周?chē)�組織(如網(wǎng)膜)轉(zhuǎn)移灶。

　�、垡�流區(qū)淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移，多數(shù)是由近及遠(yuǎn)，由淺及深按順序轉(zhuǎn)移。

　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與瘤體大小、浸潤(rùn)深度、癌細(xì)胞分化程度、大體分型和原發(fā)部位等多種因素皆有關(guān)系。

　　為了弄清胃癌淋巴轉(zhuǎn)移的規(guī)律，學(xué)者對(duì)胃的淋巴引流方向進(jìn)行了深入的研究。Rouvere把胃分成4個(gè)淋巴引流區(qū)：①胃小彎區(qū)(胃左淋巴結(jié))；②肝區(qū)、幽門(mén)部(胃右淋巴結(jié))；③肝區(qū)、胃網(wǎng)膜右部(胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié))；④脾區(qū)(胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié))。在實(shí)際應(yīng)用中有缺陷。1985年日本學(xué)者將周?chē)�淋巴結(jié)分布區(qū)規(guī)定為18個(gè)組，并依據(jù)胃癌所在不同部位的淋巴結(jié)引流途徑和方向，由近而遠(yuǎn)歸納為三個(gè)組。這種分站分組法不僅與傳統(tǒng)分區(qū)一致，而且更深入地說(shuō)明了胃淋巴結(jié)引流方向。能夠更精確地反映胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的普遍規(guī)律。

　　還有一些特殊擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式：①跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②腹膜種植。癌組織浸潤(rùn)至漿膜后，癌細(xì)胞浸出可種植在腹膜或某些臟器上，形成種植性癌性腹膜炎盆腔臟器種植性轉(zhuǎn)移；③女性生殖器官轉(zhuǎn)移。胃癌有卵巢轉(zhuǎn)移傾向，原因不清，稱(chēng)Krukenberg瘤，以印戒細(xì)胞癌多見(jiàn)。子宮頸轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。④經(jīng)胸導(dǎo)管逆行至左鎖骨上淋巴結(jié)(Virchow淋巴結(jié))，也可經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍周，形成腹壁轉(zhuǎn)移性癌。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于癌的晚期，癌灶浸潤(rùn)破壞血管，癌細(xì)胞侵入血管，發(fā)生全身播散，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、腎、腦等器官，其次是胰腺、腎上腺和骨等，尚有骨髓和皮膚等。

　　胃癌擴(kuò)散的速度和轉(zhuǎn)移方式等受其生物學(xué)行為特性和機(jī)體免疫狀態(tài)影響，是影響預(yù)后的重要因素。

　　(4)腹腔種植：當(dāng)胃的漿膜層被侵犯后，瘤細(xì)胞可脫落、種植于腹腔其他器官的漿膜上及壁腹膜，盆腔內(nèi)的直腸前陷窩和卵巢是常發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的處所，轉(zhuǎn)移到卵巢的胃癌稱(chēng)為Krukenberg腫瘤。

　　(5)早期胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移：黏膜內(nèi)癌可長(zhǎng)期在黏膜內(nèi)停留，主要沿水平方向擴(kuò)散，黏膜內(nèi)管狀腺癌多呈增殖型擴(kuò)散(排壓性增殖)，印戒細(xì)胞癌長(zhǎng)呈浸潤(rùn)增殖性擴(kuò)散。需經(jīng)長(zhǎng)期發(fā)展才向深層擴(kuò)散，癌組織擴(kuò)散的深度是影響預(yù)后的重要因素。

　　早期胃癌浸潤(rùn)的深度又是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要因素。黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅4%，而黏膜下層癌可達(dá)18.9%。浸潤(rùn)越深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)越多。其次，腫瘤的大小也是影響因素之一，腫瘤越大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率越大。低分化型多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　早期胃癌也可血行轉(zhuǎn)移，多為肝臟受累。據(jù)統(tǒng)計(jì)如下情況多見(jiàn)血行轉(zhuǎn)移：①隆起型癌。②較小早期胃癌。③黏膜下層癌。④幽門(mén)竇部癌。⑤高分化腺癌和乳頭狀腺癌。⑥老年男性。