腎結(jié)石的病因病理

 　　腎結(jié)石的形成過程是某些因此造成尿中晶體物質(zhì)濃度升高工溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚集，最終形成結(jié)石。在這一過程中，尿晶體物質(zhì)過飽和狀態(tài)的形成及尿中結(jié)晶形成抑制物含量減少是最重要的兩因素。

　�。ㄒ唬┻^飽和狀態(tài)的形成 見于①尿量過少；②尿中某些物質(zhì)的絕對排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等；③尿pH變化。尿pH下降（＜5.5）時，尿尿酸飽和度升高，尿 pHT升高時，磷酸鈣、磷酸氨鎂和尿酸鈉飽和度升高；尿pH變化對草酸鈣飽和度影響不大。有時過飽和狀態(tài)是短暫的，可由短時間內(nèi)尿量減少或餐后某些物質(zhì)尿排量過性增多所致，因此測定24小時尿量及某些物質(zhì)尿排量不能幫助判斷是否存的短暫的過飽和狀態(tài)。

　�。ǘ�）尿中結(jié)晶形成抑制物減少 正常尿液中含有某些物質(zhì)能抑制結(jié)晶的形成和生長，如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結(jié)晶形成；粘蛋白、枸櫞酸和鎂則抑制草酸鈣結(jié)晶形成。尿中這些物質(zhì)減少時就會形成結(jié)石。

　　（三）成核作用 同質(zhì)成核指一種晶體的結(jié)晶形成。以草酸鈣為例，當(dāng)出現(xiàn)過飽和狀態(tài)時這兩種離子形成結(jié)晶，離子濃度越高，結(jié)晶越多越大。較小結(jié)晶體外表的離子不斷脫落，研究提示只有當(dāng)含100個以上離子的結(jié)晶才有足夠的親和力使結(jié)晶體外表離子不脫落，從而達到一種平衡狀態(tài)，結(jié)晶得以不斷生長。此時所需離子濃度低于結(jié)晶剛形成時。異質(zhì)成核指如兩種結(jié)晶體形狀相似，則一種結(jié)晶能作為核心促進另一種結(jié)晶在其表面聚集和生長。如尿酸鈉結(jié)晶能促進草酸鈣結(jié)晶形成和生長。尿中結(jié)晶形成后加停留在局部生長則有利于發(fā)展為結(jié)石。很多結(jié)晶和小結(jié)石可被尿液沖流而排出體外。當(dāng)某些因素如局部狹窄、梗阻等導(dǎo)致尿流梗阻或緩慢時，有利于結(jié)石形成。

　　（四）有機基質(zhì) 有機基質(zhì)能促進結(jié)晶粘合形成一定形狀的結(jié)石。但在結(jié)石形成過程中不起關(guān)鍵作用。

　　影響結(jié)石形成的因素

　　（一）尿液晶體物質(zhì)排泄量增高

　　1.高鈣尿 正常人每日攝入25mmol鈣和100mmol鈉時，每日尿鈣排量＜7.5mmol(或0.1mmolk/kg)；每日攝入10mmol鈣時，尿鈣排量＜5mmol。持續(xù)高鈣尿是腎結(jié)石患者最常見的獨立異常因素，所引起的結(jié)石多為草酸鈣結(jié)石，糾正高鈣尿能有效防止腎結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，高鈣尿在腎結(jié)石發(fā)病中起非常理要的作用。按其發(fā)病機制可分為下列四種類型。

　�、盼�收性高鈣尿：最常見，見于20%～40%的腎結(jié)石患者。其病因多為一些腸道疾�。ㄈ缈漳c）引起腸道鈣吸收增多，血鈣升高，抑制甲狀旁腺激素（PTH）分泌。由于血鈣升高導(dǎo)致腎小球濾過鈣增多，PTH減少導(dǎo)致腎小管重吸收鈣減少，造成尿鈣增多，鈣攝入增多，VitD中毒和類肉瘤病引起的VitD增多，也可導(dǎo)致吸收性高鈣尿。此類患者由于代償性尿鈣排泄增多，血鈣濃度常在正常范圍。

　�、颇I性高鈣尿：系特發(fā)性高鈣尿的一種，約占腎結(jié)石患者的5%～15%。由于腎小管尤其是近端小管功能異常，導(dǎo)致重吸收鈣減少。此類患者常發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進，PTH分泌增多；而1，25-（OH）2VitD2合成也增多，從而骨鈣動員和腸鈣吸收均增加，患者血鈣�？烧�常。

　�、枪俏�收性高鈣尿：主要見于原發(fā)性甲旁亢，約占腎結(jié)石患者的3%～5%；而原發(fā)性甲旁亢患者10%～30%并發(fā)腎結(jié)石。另外尚見于甲旁腺機能亢進、轉(zhuǎn)移性腫瘤、長期臥床所致的骨質(zhì)吸收和柯興氏綜合征。

　�、炔话镻TH升高的饑餓性高鈣尿：約見于5%～25%的腎結(jié)石患者。某些因素如腎磷排泄增多引起抵磷血癥而導(dǎo)致1，25-（OH）2VitD3合成增多，后者抑制PTH分泌，從而增加尿鈣排泄。

　　2.高草酸尿 正常人每日尿草酸排量為15～60mg。草酸是除鈣以外腎結(jié)石的第二重要組成成分，但大多數(shù)草酸鈣腎結(jié)石患者并沒有草酸代謝異常。高草酸尿多見于腸道草酸吸收異常，或稱腸源性高草酸尿，占腎結(jié)石患者的2%。正常人腸腔內(nèi)鈣與草酸結(jié)合可阻止草酸吸收，回腸疾病（如回腸切除、空-回腸旁路形成術(shù)后、感染性小腸疾病、慢性胰腺和膽道疾病時）由于脂肪吸收減少，腸腔內(nèi)脂肪與鈣結(jié)合，因而沒有足夠的鈣與草酸結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多；而未吸收的脂肪酸和膽鹽本身還可損害結(jié)腸粘膜，導(dǎo)致結(jié)腸吸收草酸增多。另外，在吸收性高鈣尿時，由于腸吸收鈣增多，也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶見于草酸攝入過多、VitB6缺乏、VitC攝入過多和原發(fā)性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型是由于α-酮戍二酸乙醛酸裂解酶缺乏，造成乙醛酸規(guī)程而氧化為草酸；Ⅱ型缺乏d-甘油酸脫氫酶，引起1-甘油酸增多而草酸生成增多。乙烯乙二醇中毒和甲氧氟烷可刺激草酸生成增多。任何原因引起的高草酸尿均可致腎小管-間質(zhì)損害，導(dǎo)致腎結(jié)石。

　　3.高尿酸尿 正常人一般每日尿尿酸排量為13mmol。高尿酸尿是10%～20%草酸鈣結(jié)石患者的唯一生異常，有人稱之為“高尿酸性草酸鈣結(jié)石”，并作為一個獨立的腎結(jié)石類型。另餐，40%高尿酸尿患才同時存在高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥。高尿酸尿癥的病因有原發(fā)性及骨髓增生性疾病、惡性腫瘤尤其是化療潰瘍性結(jié)腸炎、局灶性腸炎和空-回腸旁路形成術(shù)后等時，一方面腸道堿丟失引起尿pH下降，另一方面使尿量減少，從而促使形成尿酸結(jié)石。

　　4.高胱氨酸尿 系近端腎小管和空腸對胱氨酸、賴氨酸等轉(zhuǎn)運障礙所致的遺傳性疾病。由于腎小管轉(zhuǎn)運障礙，大量胱氨酸從尿中排泄。尿中胱氨酸飽和度與pH有關(guān)，尿pH5時，飽和度為300mg/L；尿pH7.5時，則飽和度為500mlg/L。

　　5.黃嘌呤尿 是一種罕見的代謝性疾病，因缺乏黃嘌呤氧化酶，次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化受阻，導(dǎo)致尿黃嘌呤升高(＞13mmol/24h)，而尿尿酸減少。在應(yīng)用別嘌呤醇治療時，因黃嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黃嘌呤增高，但在沒有機體原有黃嘌呤代謝障礙基礎(chǔ)的情況下，一般不致發(fā)生黃嘌呤結(jié)石。

　　（二）尿液中其它成分對結(jié)石形成的影響

　　1.尿pH 尿pH改變對腎結(jié)石的形成有重要影響。尿pH降低有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石形成；而pH升高有利于磷酸鈣結(jié)石（pH＞6.6）和磷酸銨鎂結(jié)石（pH＞7.2）形成。

　　2.尿量 尿量過少則尿中晶體物質(zhì)濃度升高，有利于形成過飽和狀態(tài)。約10%腎結(jié)石患者每日尿量少于1L外無任何其他異常。

　　3.鎂離子 鎂離子能換腸道草酸的吸收以及抑制草酸鈣和磷酸鈣在尿中形成結(jié)晶。

　　4.檸檬酸 能顯著增加草酸鈣的溶解度。

　　5.低枸櫞酸尿 枸櫞酸與鈣離子結(jié)石而降低尿中鈣鹽的飽和度，抑制鈣鹽發(fā)生結(jié)晶。尿中枸櫞酸減少，有利于含鈣結(jié)石尤其是草酸鈣結(jié)石形成。低枸櫞酸尿見于任何酸化狀態(tài)如腎小管酸中毒、慢性腹瀉、胃切除術(shù)后、噻嗪類利尿藥引起低鉀血癥（細胞內(nèi)酸中毒）、攝入過多動物蛋白以及尿路感染（細菌分解枸櫞酸）。另有一些低枸櫞酸尿病因不清楚。低枸櫞酸尿可作為腎結(jié)石患者的唯一生異常（10%）或與其它異常同時存在（50%）。

　�。ㄈ�）尿路感染

　　持續(xù)或反復(fù)尿路感染可引起感染性結(jié)石。含尿素分解酶的細菌如變形桿菌、某些克雷伯桿菌、沙雷菌、產(chǎn)氣腸桿菌和大腸桿菌，能分解尿中尿素生成氨，尿pH升高，促使磷酸銨鎂（MgNH4PO4·6H2O）和碳酸磷灰石〔Ca10(PO4)6·CO3〕處于過飽和狀態(tài)。另外，感染時的膿塊和壞死組織也促使結(jié)晶聚集在其表面形成結(jié)石。在一些腎臟結(jié)構(gòu)異常的疾病如異位腎、多囊腎、馬蹄腎等，可由于反復(fù)感染及尿流不暢而發(fā)生腎結(jié)石。感染尚作為其它類型腎結(jié)石的并發(fā)癥，兩者互相因果。

　�。ㄋ模╋嬍撑c藥物

　　飲用硬化；營養(yǎng)不良、缺乏VitA可造成尿路上皮脫落，形成結(jié)石核心；服用氨苯喋啶（作為結(jié)石基質(zhì)）和醋唑磺胺。

　　另外，約5%明結(jié)石患者不存在任何生化異常，其結(jié)石成因不清楚。

　　【病理改變】

　　結(jié)石分布以腎盂最常見，腎盞次之，腎實質(zhì)罕見。腎盞結(jié)石多位于下腎盞，雙側(cè)腎結(jié)石不到10%。結(jié)石可引起腎盂盞損傷、感染和阻塞。上述改變導(dǎo)致上皮脫落產(chǎn)生潰瘍，最終有瘢痕形成。結(jié)石引起的阻塞多為不完全性，尿液經(jīng)結(jié)石周圍流入輸尿管，但可有腎盂擴大、腎盂壁肥厚和纖維化。若結(jié)石嵌頓于腎盂、輸尿管交界處或輸尿管，則產(chǎn)生腎盂積水、腎盂擴大、腎皮質(zhì)萎縮及破壞，并可發(fā)生腎盂積膿。結(jié)石還可和腎盂鱗狀細胞癌同時存在。