定點(diǎn)社區(qū)看門診大病可即時(shí)結(jié)算 中途不得變更

????青島市人社局近日下發(fā)了《關(guān)于在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行門診大病醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算管理的通知》，規(guī)定自2011年2月1日起，對定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)社區(qū)）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病患者醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。今后，凡定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診大病患者，在其定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)后，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其他費(fèi)用暫由定點(diǎn)社區(qū)墊付，墊付

????核定大病病種方可即時(shí)結(jié)算

????門診大病患者到定點(diǎn)社區(qū)就診時(shí)，定點(diǎn)社區(qū)工作人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，確認(rèn)是否正常繳費(fèi)，卡證是否相符等等。接診醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)就診者的相關(guān)證件及核定的病種，做好接診登記，嚴(yán)格按照核定的門診大病病種合理治療。凡屬核定病種以外的各項(xiàng)診療費(fèi)用，不得使用門診大病專用病歷及雙處方，也不得納入醫(yī)保結(jié)算。否則，相關(guān)責(zé)任由定點(diǎn)社區(qū)和接診醫(yī)師承擔(dān)。

????患者就診結(jié)束后，定點(diǎn)社區(qū)要將其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)及時(shí)錄入結(jié)算系統(tǒng)，按規(guī)定收取個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，即時(shí)打印醫(yī)療費(fèi)收據(jù)交患者，同時(shí)，要求其在醫(yī)療費(fèi)收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。因特殊原因無法即時(shí)結(jié)算的，定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)在每月上報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)審核材料中附情況說明。

????據(jù)介紹，參保職工共有40多種大病可申請報(bào)銷，其中有19種大病可在社區(qū)申請報(bào)銷，分別是：高血壓病合并心腦腎等并發(fā)癥、腦卒中后遺癥、慢性心功能不全、慢性再生障礙性貧血、腦垂體瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、帕金森氏病、肢端壞疽、股骨頭缺血性壞死、心腦血管內(nèi)支架置入術(shù)后、心臟瓣膜置換抗凝治療、糖尿病合并心腎眼等并發(fā)癥、特發(fā)性肺纖維化、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、腎病綜合征、性腎功能不全等。

????未定點(diǎn)就診后需5日內(nèi)備案

????如果患者突發(fā)疾病未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，能否報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？通知明確規(guī)定，門診大病患者因急診在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，屬本人已經(jīng)核準(zhǔn)的門診大病病種，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、收據(jù)等材料到定點(diǎn)社區(qū)門診大病專門窗口備案。經(jīng)工作人員審核確認(rèn)，社區(qū)負(fù)責(zé)人簽字蓋章后，相關(guān)材料應(yīng)和本人門診大病病歷材料同時(shí)保管，并將相關(guān)費(fèi)用按前款要求處理。

????另外，如果定點(diǎn)社區(qū)因條件或技術(shù)所限無法完成的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目或暫時(shí)短缺的藥品，應(yīng)由接診醫(yī)師在門診大病專用病歷上寫明，經(jīng)社區(qū)負(fù)責(zé)人同意后，允許患者到上級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查檢驗(yàn)或購藥。其外診、外購的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，須作為即時(shí)結(jié)算的附件依據(jù)，由定點(diǎn)社區(qū)工作人員重新補(bǔ)錄，生成本定點(diǎn)社區(qū)的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，進(jìn)行即時(shí)結(jié)算。藥房應(yīng)根據(jù)外購藥品醫(yī)療費(fèi)收據(jù)和定點(diǎn)社區(qū)補(bǔ)錄的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，單獨(dú)建立外購藥品登記。

????定點(diǎn)社區(qū)原則上不得中途變更

????實(shí)行即時(shí)結(jié)算后，定點(diǎn)在醫(yī)院的門診大病患者，醫(yī)療年度內(nèi)原則上不再允許中途變更到定點(diǎn)社區(qū)。定點(diǎn)在社區(qū)的門診大病患者，除病情、病種發(fā)生變化，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供治療等情況外，不得中途變更到上級醫(yī)院或其他定點(diǎn)社區(qū)。因患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥等疾病的患者從定點(diǎn)社區(qū)變更到上級醫(yī)院的，其醫(yī)療年度內(nèi)在定點(diǎn)社區(qū)已負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)醫(yī)院定點(diǎn)后不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。

????門診大病患者選擇定點(diǎn)在社區(qū)的，其門診大病定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)與簽訂家庭醫(yī)生或門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的社區(qū)相一致。門診大病定點(diǎn)與協(xié)議定點(diǎn)不相一致的，不享受相關(guān)優(yōu)惠待遇。

????通知要求，各定點(diǎn)社區(qū)應(yīng)于2011年4月底前，將定點(diǎn)在本社區(qū)的門診大病患者2011年1月31日以前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定分批進(jìn)行結(jié)算。所結(jié)算費(fèi)用不納入各定點(diǎn)社區(qū)2011年度總額控制指標(biāo)。（記者 封滿樓）