職工醫(yī)保擴大到市內(nèi)七區(qū)

???花點小錢就能看大病? 250.9余萬人直接受益

????“剛辦完醫(yī)保結(jié)算，老人馬上要出院了，花了三萬元我們只付兩千多元。”家住市南區(qū)的孫女士昨天在九醫(yī)為公公辦理出院手續(xù)，78歲的劉老人因心臟病、腫瘤經(jīng)常住院，辦了門診大病，一年下來在醫(yī)院共花費3萬元，最后報銷了2.8萬元?！袄先耸窃谝患移髽I(yè)退休的，從五六年前起身體就一直很差，如果不是醫(yī)保能報銷，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就太重了?！庇浾咚懔斯P賬

????據(jù)了解，“十一五”期間，島城職工醫(yī)保保障范圍不斷擴大，目前參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到250.9余萬人（含退休人員54.8萬人），從今年前三季度來看，職工醫(yī)保基金累計征繳27.6億元，支出了12.2億元，而大額醫(yī)療補助金累計收繳7860萬元，支出8577萬元?！奥毠めt(yī)保近幾年為患者省下了天價的醫(yī)藥費，報銷比例、最高支付限額、報銷方式都發(fā)生了巨大變化，尤其是即時報銷，避免患者和家屬為報銷醫(yī)療費而跑斷腿的現(xiàn)象出現(xiàn)?！本裴t(yī)醫(yī)保辦主任王曉燕告訴記者，從2003年起職工醫(yī)保就實現(xiàn)即時報銷，患者出院時只需支付自己應(yīng)付的部分，其他費用由醫(yī)院墊付，之后再通過醫(yī)保部門報銷出來?！笆晃濉逼陂g，島城職工醫(yī)保的統(tǒng)籌范圍從市內(nèi)四區(qū)擴大到七區(qū)，嶗山、城陽、黃島的參保職工到市區(qū)內(nèi)看病也實現(xiàn)即時報銷，為患者和家屬帶來了便利，下一步，五市的職工醫(yī)保也將納入全市醫(yī)保的范圍內(nèi)，屆時不但醫(yī)?？ㄈ锌赏ㄐ?，五市職工來市區(qū)看病也不用再回參保地報銷。

????一年繳百元報銷12萬 居民醫(yī)保推行后重度殘疾人、非從業(yè)人員、兒童等增添健康保障

????從2007年10月1日起，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保正式推行，此前沒有醫(yī)療保障的重度殘疾人、老年居民、非從業(yè)人員、少年兒童被納入醫(yī)保體系，每年只需要繳納數(shù)百元即可享受最高10-12萬元的醫(yī)保報銷待遇。

????“老人一直沒工作，自從參加居民醫(yī)療保險后，每年都能報銷一大筆醫(yī)藥費，僅在社區(qū)醫(yī)院看門診就能報銷600多元?！奔易≈猩铰返膶O琦告訴記者，2007年她母親參加保險時，只交了300元，之后在社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院看病時，報銷近10000元醫(yī)療費，為本來不富裕的家庭減輕了負(fù)擔(dān)。經(jīng)過3年發(fā)展，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已從最初39萬參保人，增加到69.8萬人，醫(yī)保覆蓋范圍也從七區(qū)擴大到周邊五市。

????從今年起，我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助提高到人均120元，但個人繳費數(shù)額不變，這樣居民醫(yī)保的基金不斷增加，提高了參保人的保障水平，此外，從今年起參保人住院和門診大病報銷比例也提高了10個百分點，如果在社區(qū)醫(yī)院使用基本藥物，報銷比例在此基礎(chǔ)上還可以提高10個百分點。

????更重要的是，居民醫(yī)保設(shè)定了支付比例，老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付70%；在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金支付60%，保證了居民就醫(yī)時能盡可能降低費用。此外，學(xué)生兒童的門診大病也確定了15個，包括白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿崩癥、溶血性貧血、過敏性紫癜并腎病、癲癇、肺結(jié)核。參保居民患尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)最高支付限額，基本醫(yī)療保險基金按照住院的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。

????基本藥物主治“看病貴” 藥價平均降幅達(dá)30% 納入醫(yī)保報銷的比例更高了

????“十一五”期間，我市積極落實國家基本藥物制度，大批居民醫(yī)療常用的基本藥物價格猛降，釜底抽薪緩解居民“看病貴”壓力。

????今年3月15日基本藥物制度的覆蓋面擴大。七區(qū)和即墨、膠州、膠南三市的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施基本藥物制度，全市人口覆蓋率達(dá)72.3%，區(qū)市實施率達(dá)到83%。同時鼓勵社會力量舉辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)先配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，政府予以適當(dāng)補償。

????加強基本藥物的配備使用和價格管理。將過渡期2916個基本藥物品種規(guī)格全部加入到社區(qū)藥品信息管理系統(tǒng)采購網(wǎng)。對基本藥物價格實行“雙低控制”（即，現(xiàn)行實際進(jìn)價低于最高采購限價的，執(zhí)行現(xiàn)行進(jìn)價；最高采購限價低于現(xiàn)行實價進(jìn)價的，執(zhí)行最高采購限價）；對庫存藥品，實行零差率銷售。對基本藥物價格實施重點跟蹤，動態(tài)監(jiān)控，確保“雙低控制”政策執(zhí)行到位。實施基本藥物制度以后，藥品價格平均降幅達(dá)30%。

????目前，我市近200家公辦的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都已經(jīng)配備了基本藥物，按照國家規(guī)定，基本藥物制度將優(yōu)先使用，報銷比例比非基本藥物要高10個百分點，居民在社區(qū)看小病也能報銷，職工門診醫(yī)藥費報銷比例已經(jīng)提高到了50%，居民醫(yī)療保險門診醫(yī)藥費報銷比例達(dá)到40%。記者采訪了解到，從今年1月起，按照醫(yī)療保險規(guī)定，將395種基本藥物列入甲類藥品目錄。使用這些藥物，納入統(tǒng)籌支付前，不再設(shè)定個人自負(fù)比例。

????基本藥物中，有108種藥品已經(jīng)列入我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險乙類藥品目錄，但還有阿莫西林口服液等20個品種以前未進(jìn)入醫(yī)保報銷范圍。調(diào)整后，上述20個品種進(jìn)入了醫(yī)保報銷范圍。為減輕參保人負(fù)擔(dān)，新納入我市基本醫(yī)療保險藥品目錄的品種的自負(fù)比例都在10%以內(nèi)。基本藥物的523個品種已經(jīng)全部納入醫(yī)保報銷范圍，且報銷比例明顯提高。

????我市建立門診統(tǒng)籌制度方便市民“小病在社區(qū) 大病進(jìn)醫(yī)院”

????新聞延伸

????近年來，我市在做好居民醫(yī)保工作的同時，積極探索普通門診統(tǒng)籌的推進(jìn)之路。2007年，我市依托社區(qū)平臺，首先在老年居民、重度殘疾居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員中建立了門診統(tǒng)籌制度。

????小病進(jìn)社區(qū)大病到醫(yī)院

????在實施門診統(tǒng)籌制度之前，青島市已先后將門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)保業(yè)務(wù)納入社區(qū)管理和結(jié)算。在市區(qū)確立了180多家醫(yī)保社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，初步形成了醫(yī)保社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)。門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定，參保人必須自選社區(qū)門診定點單位，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，在定點社區(qū)之外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，不予報銷。這一辦法既方便了參保人就近就醫(yī)，同時也使基金定向流入基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，有利于從大醫(yī)院分流門診患者，破解大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)門庭冷落的困局，逐步形成 “小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。 “社區(qū)門診大病”受熱捧 “你們怎么不為老人辦‘大病’，她的條件完全符合了，能省下不少錢?！弊蛱煜挛纾易″e埠嶺居民小區(qū)的王女士到社區(qū)醫(yī)院為母親辦門診統(tǒng)籌，社區(qū)值班馬醫(yī)生看完病歷后，認(rèn)為老人條件符合辦理門診大病，這比門診統(tǒng)籌的報銷額度還要高些。據(jù)介紹，這名患者今年85歲，患高血壓病近20年，而且伴有冠心病，每月服用大量藥物，突然發(fā)病時的搶救費用也很高，去年醫(yī)療費近兩萬元，“如果辦理了大病門診報銷，各方面的費用可以省下差不多1萬元?！弊稍兞讼嚓P(guān)政策后，王女士自己算了一筆賬?！按蟛￠T診是從2006年才開始進(jìn)社區(qū)的，此前只能在醫(yī)院里買藥，既不方便又不經(jīng)濟(jì)?！笔腥松缇钟嘘P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，參保職工中的門診大病患者當(dāng)中，大部分是高血壓、糖尿病等慢性病，用藥和治療方案基本比較穩(wěn)定，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)是可以承擔(dān)的，從2006年1月起，我市遴選41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承接高血壓、糖尿病等18個門診大病的治療業(yè)務(wù)，目前已發(fā)展到200余家。 社區(qū)看大病也能報銷了 為引導(dǎo)門診大病患者向社區(qū)轉(zhuǎn)移，我市出臺規(guī)定，在社區(qū)定點的起付標(biāo)準(zhǔn)一律定為300元，分別比三級、二級、一級醫(yī)院低540元、370元、200元，個人自負(fù)比例一律定為8%，分別低8、6、4個百分點。同時，患者可持本定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到醫(yī)保定點藥店購藥，其外購發(fā)票由社區(qū)醫(yī)療定點單位負(fù)責(zé)人審核簽字后納入結(jié)算。從幾年來社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算的情況看，定點在社區(qū)的門診大病病人，其個人負(fù)擔(dān)比例比定點醫(yī)院低13個百分點左右，個人負(fù)擔(dān)的費用比醫(yī)院平均少700元左右。這一政策，受到廣大參保人的普遍歡迎，目前已有3萬多門診大病患者陸續(xù)轉(zhuǎn)到了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)。

????據(jù)了解，如果患這些大病的參保職工在綜合醫(yī)院就診，報銷額度和起付線相比都較高，按規(guī)定，43種門診大病患者選擇一、二、三級醫(yī)院作為定點單位，其一個醫(yī)療年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、670元、840元，按照分檔累加計算的方法，起付線以上至5000元以下的部分，個人負(fù)擔(dān)分別為12%、14%、16%，5000元至1萬元部分個人負(fù)擔(dān)分別為10%、12%、14%，1萬元至2萬元部分個人負(fù)擔(dān)10%，2萬元至最高支付限額部分個人負(fù)擔(dān)5%。職工醫(yī)療年度期滿或個人墊付滿5000元的，可以結(jié)算報銷。

????社區(qū)看小病好方便

????“以往的醫(yī)保都是保障大病，而更多參保人患小病后無法報銷成了難題，門診統(tǒng)籌不但可以保障小病報銷，還能為居民做體檢?！笔腥松缇钟嘘P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2009年1月，市人社局在市內(nèi)四區(qū)選擇了8家管理較為規(guī)范的定點社區(qū)開展了基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度試點。納入制度范圍的退休職工按每人每月30元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，在職職工按每人每月18元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，并由參保人自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為本人的門診定點單位，與之簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約職工在本人醫(yī)保社區(qū)定點單位發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1500元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付50%。隨著門診統(tǒng)籌推行，基本藥物也納入報銷目錄，還增加了社區(qū)常用中成藥、西藥和部分診療項目，試點社區(qū)醫(yī)院也增加到了39家，“門診統(tǒng)籌的重要意義，是將青島的醫(yī)保從保大病開始向保小病、保健康轉(zhuǎn)變?！痹撠?fù)責(zé)人表示。

????2.6億元

????記者昨日從市人力資源和社會保障局獲悉，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度自2007年7月1日實施以來，已平穩(wěn)運行三個保險年度，全市參保人數(shù)已達(dá)70萬人，為14萬人次報銷住院、門診大病等各類醫(yī)療費累計2.6億元，每人每年最高支付限額達(dá)到12萬元。

????70萬人

????上個月，我市已經(jīng)啟動居民醫(yī)保的大學(xué)生繳費，目前已經(jīng)完成繳費10余萬人，從本月起，其他城鎮(zhèn)居民，包括少年兒童、老年居民、重度殘疾人及其他非從業(yè)人員的參保繳費工作也已全面展開，涉及參保人員70萬人。 6萬元

????醫(yī)保最高支付限額是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金所能報銷給參?；颊哚t(yī)療費用的上限，又稱“封頂線”。十一五期間，隨著基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大和基金的不斷積累，我市參保職工的醫(yī)療保障水平逐步提高，已經(jīng)四次調(diào)整最高支付限額。第一次調(diào)整為2005年2月1日，由當(dāng)時的3.4萬元調(diào)整為4萬元；第二次調(diào)整為2007年7月1日，由4萬元調(diào)整為目前執(zhí)行的6萬元。 35萬元 今年，醫(yī)保最高支付限額從6萬元調(diào)至9萬元，不久又提高到了12萬元，而根據(jù)醫(yī)改工作要求和人社局工作規(guī)劃，年底前還將調(diào)整到15萬元，這比最早設(shè)定的最高支付限額提高了11.6萬元，而超出最高支付限額的部分最高可由大額醫(yī)療補助金報銷20萬元，也就是說，今年年底前，參保職工每個醫(yī)療年度最高可報銷醫(yī)療費將達(dá)到35萬元。 （撰稿記者 陳珂 劉延青)