青島試行門診病歷一本通 一本病歷各醫(yī)院通用

????青島新聞網(wǎng)6月8日訊 為進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，規(guī)范病歷書寫行為，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，我市將試行門診病歷“一本通”，市民持有一本通用病歷就可以到各大醫(yī)院看病。

????二級(jí)以上醫(yī)院均適用

????青島市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和由市衛(wèi)生局發(fā)證的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指所有制形式為全民和集體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括省、市和區(qū)（市）屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)、隸屬于政府其他部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廠企職工醫(yī)院及向社會(huì)開放的駐青部隊(duì)醫(yī)院。

????其適用對(duì)象不包括離休人員和建國(guó)前老工人、優(yōu)診和副市級(jí)保健對(duì)象及醫(yī)保部門認(rèn)可的門診大病病人，上述人員就診時(shí)的病歷使用按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

????統(tǒng)一格式無(wú)任何廣告

????通用病歷實(shí)行統(tǒng)一格式和標(biāo)準(zhǔn)，A4紙大小，依次為封面、封二、病歷記錄頁(yè)、封三和封底。病歷記錄共20頁(yè)（正反面標(biāo)注頁(yè)碼），其中第1-16頁(yè)為病歷書寫部分，第17-20頁(yè)為“檢驗(yàn)（查）報(bào)告粘貼頁(yè)”。封面、封底采用128克銅版紙，內(nèi)芯采用70克白色雙面膠紙。通用門診病歷封面標(biāo)題為“青島市通用門（急）診病歷”，內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族/國(guó)籍、婚姻狀況、工作單位（家庭住址）、藥物過(guò)敏史、“青島市衛(wèi)生局機(jī)關(guān)品牌標(biāo)識(shí)”圖案、青島市衛(wèi)生局監(jiān)制等項(xiàng)目，上述內(nèi)容采用中英文對(duì)照；封二、封三和封底統(tǒng)一印制青島市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息（如電話、地址、網(wǎng)址等），封底右下方添加印制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。病歷記錄頁(yè)分24行，行高1厘米，寬度為18厘米，兩端用1磅實(shí)線，中間用1磅虛線。病歷裝訂格式：采用左裝訂或上裝訂。不得在通用門（急）診病歷上印制任何商業(yè)廣告。

????病歷書寫必須文字工整

????接診醫(yī)院在每次接診前必須在擬記載病史的病歷記錄頁(yè)空白處前加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)識(shí)別章，注明就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱，就診時(shí)間和科別由接診醫(yī)師按順序填寫，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。接診醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求書寫門（急）診病歷，初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等，復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

????通用病歷書寫要做到文字工整、字跡清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，醫(yī)師必須簽全名，且要清晰易辨。

????通用病歷封面?zhèn)€人信息由就診者如實(shí)填寫?！懊褡?國(guó)籍”欄填寫時(shí)中國(guó)公民填寫具體民族（香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)的公民可填寫成中國(guó)香港、中國(guó)澳門和中國(guó)臺(tái)灣），非中國(guó)公民填寫具體國(guó)籍；“藥物過(guò)敏史”欄就診者填寫，也可由接診醫(yī)師協(xié)助填寫；“其他”欄供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫其他需要記載的內(nèi)容。

????通用病歷在門診、急診就診時(shí)使用

????急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為急診留觀患者建立急診留觀病歷，按照住院病歷管理。

????通用病歷中的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照山東省、青島市醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果相互確認(rèn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行互認(rèn)，要根據(jù)就診人就診時(shí)實(shí)際情況參考使用，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

????特殊診療患者（如精神病人、無(wú)民事行為能力的病人等）的通用病歷可由醫(yī)院或患者的法定監(jiān)護(hù)人代為保存，具體辦法由各醫(yī)院制定，在執(zhí)行過(guò)程中一定要履行告知義務(wù)，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。（任俊峰）