神木醫(yī)改的烏托邦距離市場有多遠

????作者：童大煥

????筆者曾分析，如果醫(yī)改不重視和切實發(fā)揮市場在配置資源中的基礎(chǔ)性作用，進而使醫(yī)療服務(wù)價格回落到合理水平的話，就不會有真正的行業(yè)公平與效率。在政府主導(dǎo)的醫(yī)療體系內(nèi)，一定會有人浮于事的“公地悲劇”(編注：制度經(jīng)濟學命題，意為公地沒有產(chǎn)權(quán)所有人或公共產(chǎn)品沒有通過正確的激勵機制，公地就會被無限開發(fā)，直至耗盡所有資源。)出現(xiàn)，終致財政不堪重負。若那時再來一次從“給錢”到“給政策”

????陜西神木縣的“全民免費醫(yī)療”制度正面臨公眾和醫(yī)院的雙重道德風險的考驗。據(jù)《華商報》報道，該制度自3月1日起實施兩個多月來，7家定點醫(yī)院病床全部爆滿，要想急著住院，就得找熟人說情。受到免費的誘惑，有患者生病后非等到3月1日后再看；有多年看不起病的患者終于有了看病機會。長期以來農(nóng)村醫(yī)療欠債太多，到“免費時期”自然會有集中還債過程；還有的小病也非要住院當大病治……

????在“免費”激勵下，醫(yī)患都存在一種過度占用政府財政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，可能會帶來逆向選擇，財政入不敷出，無法維系現(xiàn)有醫(yī)療保障水平；長此以往患者還可能面臨另一重道德風險，就是醫(yī)院、醫(yī)生面對病患的道德風險，包括時間等機會成本。即在政府大幅度減輕公眾就醫(yī)的費用負擔的同時，卻不足以保證其就醫(yī)效率，最短四五天，最長一二十天才住得進院……若演化下去，一些有權(quán)、有錢的人可能通過權(quán)力分配或收買的方式優(yōu)先獲得醫(yī)療服務(wù)，而窮人被排斥在外，從而與醫(yī)改初衷背道而馳。

????給神木醫(yī)改注入市場經(jīng)濟因子，使其走向自我調(diào)節(jié)、自我糾錯的良性軌道上來，是完全可能的。辦法一是將“全民免費”轉(zhuǎn)移到“全民醫(yī)?！彼悸飞蟻?，適時引入第三方管理模式。即全面開放醫(yī)療市場準入，取消醫(yī)保定點醫(yī)療制度，將財政主要經(jīng)費從投資醫(yī)療及報銷制度轉(zhuǎn)向主要用于為全民買醫(yī)保。辦法二是“珠海模式”——除非是市場主體無法生存的偏僻農(nóng)村，堅持在城市社區(qū)實行政府面向眾多民營醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，與國家醫(yī)改方案規(guī)定的“非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展”辦醫(yī)原則有所不同，在這個城市，被納入公共醫(yī)療保障體系的醫(yī)療機構(gòu)中，民營機構(gòu)占90%，其運作效率當遠在神木縣的純政府主導(dǎo)模式之上。當然，辦法之一將是“珠海模式”的進一步改良方式，就是將醫(yī)保本身也納入市場競爭范疇，而不是由政府獨家包辦。

????市場經(jīng)濟是人類現(xiàn)今最高效的一種制度安排。但我們還是常常忽略市場對資源的基礎(chǔ)配置作用，甚至把壟斷前提下的逐利行為也當成市場化的原罪而不加辨析地批判和排斥，典型的就是在教育和醫(yī)療領(lǐng)域?qū)κ袌龅奶烊环锤?。這并不利于相關(guān)領(lǐng)域的改革成功。須知，在相關(guān)領(lǐng)域，政府責任與市場經(jīng)濟完全可以并行不悖：誰家的孩子誰抱走，政府保障公民基本醫(yī)療和教育權(quán)利的責任，完全可以通過全民醫(yī)保、教育券等形式將權(quán)利落實到公民個人，使責任回歸政府；而教育機構(gòu)和醫(yī)院則完全可以成為自由公平競爭的市場主體，將市場還給市場。