高負(fù)債、外包與上面說(shuō)的高收費(fèi)被很多人認(rèn)為是醫(yī)院這個(gè)復(fù)雜體的“三宗罪”。
“審計(jì)讓我們嚇了一跳！為了競(jìng)爭(zhēng)和利益，醫(yī)院背上了那么沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)�！焙笔∏G州市審計(jì)局行政事業(yè)科一位官員對(duì)記者說(shuō)。他們2004年審計(jì)了該市5家國(guó)有醫(yī)院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)的是支出和支出增長(zhǎng)普遍高于收入和收入增長(zhǎng)，當(dāng)年虧
損4415萬(wàn)元，累計(jì)虧損達(dá)2億元。
記者拿到的上述審計(jì)結(jié)果顯示，截止2003年底，這5家醫(yī)院的負(fù)債總額為2.78億元，還有一批總投資超過(guò)1.5億元的基本建設(shè)項(xiàng)目仍在申報(bào)或建設(shè)中。
“巨額的虧損與債務(wù)，使這5家醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)難以為繼，主要靠銀行貸款和拖欠醫(yī)藥貨款維持�！痹撌行l(wèi)生局一位官員說(shuō)。
而其中一位醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)則告訴記者，有的大型設(shè)備的利用率只有50%，有的的確也不屬于我們這級(jí)醫(yī)院應(yīng)該配備的高科技設(shè)備，但為了競(jìng)爭(zhēng)，在政府越來(lái)越少的財(cái)政補(bǔ)貼下，只能如此。而且可以以設(shè)備取得較高治療費(fèi)，也可以還貸款。該市財(cái)政局預(yù)算科官員表示，因財(cái)力有限，每年撥給醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)不足它們自己收入的10%。
銀行貸款、融資租賃現(xiàn)在是很多醫(yī)院維持生存和高收入的渠道。它起于國(guó)務(wù)院三部委《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》中允許衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)"技術(shù)含量較高，資金回收能力較強(qiáng)的項(xiàng)目，試行銀行貸款、財(cái)政貼息等辦法"的規(guī)定。
2004年5月底，衛(wèi)生部印發(fā)了《嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作方案》，其中外包科室就在嚴(yán)厲打擊之列。所謂外包科室就是正規(guī)醫(yī)療單位出租或出讓場(chǎng)地等，許可沒(méi)有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的人員以本單位名義進(jìn)行行醫(yī)。
記者獲得的一份資料顯示，2004年全國(guó)各地在整治中共查處案件77033件，取締無(wú)證行醫(yī)54221戶，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員18959戶，吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3477戶，沒(méi)收違法所得2525.86萬(wàn)元，罰款4817.63萬(wàn)元�！安贿^(guò)進(jìn)入2005年后，很多非法行醫(yī)者重操舊業(yè)，真是沒(méi)辦法管��！”安徽省衛(wèi)生廳一位官員告訴記者。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，醫(yī)院將科室承包給個(gè)人后，除承包費(fèi)用外，承包者聘用醫(yī)務(wù)人員、購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，甚至采購(gòu)藥品醫(yī)院都不過(guò)問(wèn)。而開(kāi)大處方、多賺錢(qián)是他們老板反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“中心工作”。
“‘院中院’、‘科中科’——其實(shí)這就是醫(yī)院整體產(chǎn)權(quán)多元化改革的同時(shí)發(fā)生的內(nèi)部產(chǎn)權(quán)多元化，這個(gè)很危險(xiǎn)�！毙l(wèi)生部衛(wèi)生研究所一位研究員對(duì)記者說(shuō)。他介紹說(shuō)，一般的廠礦企業(yè)職工醫(yī)院、私人民營(yíng)醫(yī)院和個(gè)別部隊(duì)醫(yī)院多有這樣的情況，承包者最青睞的科室是整形美容外科、泌尿科、男性科、婦科等這些涉及隱私權(quán)病人很少追問(wèn)的�？啤！安贿^(guò)政府投入太少，醫(yī)院壓力大也有個(gè)人好處，處罰力度很小，很不容易禁止�！�
外包科室與“醫(yī)生走穴”既有關(guān)系又不同。2002年年底，衛(wèi)生部發(fā)言人曾經(jīng)明確表示，反對(duì)醫(yī)生走穴。但2003年末，衛(wèi)生部就醫(yī)生院外行醫(yī)的相關(guān)問(wèn)題開(kāi)始向各大醫(yī)院征求意見(jiàn)。
衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士雷海潮認(rèn)為，國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展遲滯的原因之一，就在于社區(qū)中沒(méi)有令居民認(rèn)可的醫(yī)生。允許高級(jí)醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，對(duì)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有重大的意義。也利于合資及民營(yíng)醫(yī)院的迫切需要。關(guān)鍵是對(duì)其資格進(jìn)行嚴(yán)格審查。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制”
醫(yī)院改革現(xiàn)在仿佛是一列火車，不明方向又停不下來(lái)。不過(guò)醫(yī)院如衛(wèi)生院體制一樣，似乎有個(gè)共同的邏輯和時(shí)間起點(diǎn)。在那個(gè)點(diǎn)之后，一種叫“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制”蔓延開(kāi)來(lái)，之后十幾年，成敗皆蕭何。
1985年4月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部文件中首次鼓勵(lì)衛(wèi)生部門(mén)“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”興辦衛(wèi)生企業(yè)。1989年1月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》特別強(qiáng)調(diào)，“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，……積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)�！倍麄�(gè)八十年代，中央財(cái)政吃緊，對(duì)企業(yè)放權(quán)讓利，而對(duì)于醫(yī)院一方面政府投入漸少，一方面鼓勵(lì)其多種經(jīng)營(yíng)發(fā)展。
1991年到2001年，政府投入的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占衛(wèi)生支出預(yù)算的比例也是一路下滑(見(jiàn)下表)。2002年國(guó)家財(cái)政撥款350多億元用于公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，其中255億元補(bǔ)貼非營(yíng)利醫(yī)院。不過(guò)這種按床位或職工人數(shù)撒“芝麻鹽”的做法早已是杯水車薪。醫(yī)院都靠藥品利潤(rùn)和高額檢查費(fèi)支撐，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都變成了營(yíng)利性部門(mén)。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制其實(shí)是八九十年代企業(yè)承包制的翻版。開(kāi)始有一些醫(yī)院是院、科二級(jí)核算，然后科室作為相對(duì)獨(dú)立的核算單位，然后承擔(dān)醫(yī)院的上繳任務(wù)，并且剩下的部分由科室內(nèi)部的自己支配。”北京大學(xué)一位研究醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的教授這樣說(shuō)，“這個(gè)制度的確降低了成本，節(jié)約開(kāi)支，不過(guò)把公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各科室成本效益獨(dú)立出來(lái)為之后的體制僵局埋下了最核心的伏筆。”
山東省滕州市審計(jì)局趙杰對(duì)記者說(shuō)，醫(yī)院成本核算工作對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)好很有好處，不過(guò)進(jìn)程緩慢，主要原因是財(cái)政補(bǔ)助政策落實(shí)不到位、醫(yī)療藥品價(jià)格政策落實(shí)不到位、內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)不健全。
記者獲得的一份《50所醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查分析》顯示，科室獨(dú)立核算的占總體的38%，國(guó)有醫(yī)院同樣有38%科室獨(dú)立核算，而60%的大型醫(yī)院也是這樣。
趙永貴是中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的審計(jì)室主任，他針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)體制設(shè)置調(diào)查了92所大中型非營(yíng)利性醫(yī)院�！霸瓉�(lái)的醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)體制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)新的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理需要�！�6月21日，他對(duì)記者總結(jié)說(shuō)。
據(jù)他的調(diào)查顯示，財(cái)務(wù)由醫(yī)院一把手主管的在各類醫(yī)院里都占大部分，不過(guò)收費(fèi)處、住院處等資金流動(dòng)的核心部門(mén)由財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)的，衛(wèi)生部所屬醫(yī)院占80%，而遼寧省所屬醫(yī)院只有58%。
“目前各醫(yī)院對(duì)該部門(mén)的管理和領(lǐng)導(dǎo)形式多種多樣，有的不歸財(cái)務(wù)部門(mén)管理領(lǐng)導(dǎo)，而與財(cái)務(wù)平行設(shè)獨(dú)立科室，有的是由門(mén)診部等部門(mén)管理領(lǐng)導(dǎo)。這樣都極易脫離財(cái)務(wù)的管理和監(jiān)督，產(chǎn)生管理上的漏洞。某醫(yī)院住院處副主任貪污千萬(wàn)元的例子，就有力地說(shuō)明了這一點(diǎn)�！壁w永貴說(shuō)。
而在是否設(shè)立總會(huì)計(jì)制度上，92家醫(yī)院僅僅有4家設(shè)立了總會(huì)計(jì)。
1985的《會(huì)計(jì)法》、1990年的《總會(huì)計(jì)師條例》、1998年衛(wèi)生部財(cái)政部聯(lián)合頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》都明確提出應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度。不過(guò)所有規(guī)定均提出的是“符合條件”、“具備條件”的醫(yī)院應(yīng)建立總會(huì)計(jì)師制度，而不是“必須”。
一些醫(yī)院還建立了分院并獨(dú)立核算。但對(duì)下屬單位(獨(dú)立核算)實(shí)行委派制的卻很少。調(diào)查結(jié)果顯示，只有外省市30所醫(yī)院中的3所實(shí)行了會(huì)計(jì)委派制。
“成本核算下的科室主任負(fù)責(zé)制對(duì)于總會(huì)計(jì)和內(nèi)部財(cái)務(wù)規(guī)范是有很大不利影響的�！币晃会t(yī)院財(cái)務(wù)人員告訴記者，“我都不知道哪個(gè)科室具體有多少錢(qián)，每個(gè)人又分多少�！�
