青島曝光醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)違約7起典型案例

4月28日，青島市醫(yī)保局曝光7起典型案例，旨在進一步強化警示教育，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員知法守法，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

去年以來，按照國家、省醫(yī)療保障局有關(guān)工作部署，青島市各級醫(yī)保部門繼續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

這7起典型案例如下：

一、萊西濟世中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法違約案

經(jīng)查，萊西濟世中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在虛假住院、偽造醫(yī)療文書、藥品采購憑證與銷售單位出具的憑證不相符、檢查報告雷同、將參保人非住院醫(yī)療保障支付范圍的費用納入醫(yī)保住院結(jié)算、低標準住院、藥品支付超限定范圍、藥品賬實不符、集中保管參保人社會保障卡原件等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險和生育保險住院定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?96782．45元，解除與該單位簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理；對該單位虛假住院等問題線索，依法移送公安機關(guān)調(diào)查處理。

二、黃島天成門診部違約案

經(jīng)查，黃島天成門診部存在個別從業(yè)人員不符合資質(zhì)要求、藥品賬實不符、藥品進銷存不符等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金70631．32元，暫停該單位新增社區(qū)醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)12個月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

三、平度益康惠民醫(yī)院違約案

經(jīng)查，平度益康惠民醫(yī)院存在超支付限定范圍納入醫(yī)保結(jié)算、無指征檢查、醫(yī)療記錄與診治或?qū)嶋H收費不符、重復(fù)收取費用等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險辦法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》的規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?2477．67元，暫停該單位新增住院醫(yī)保業(yè)務(wù)1個月，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

四、城陽區(qū)顧桂芹天泰綜合門診部違約案

經(jīng)查，城陽區(qū)顧桂芹天泰綜合門診部存在暫停相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)期間整改不到位、未按規(guī)定為參保人開具財政或稅務(wù)部門監(jiān)制的正規(guī)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算財政收據(jù)或發(fā)票、刷卡憑證無參保人或家屬簽字、使用無醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的人員為參保人診治、病歷醫(yī)師簽名代簽等問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理辦法》等規(guī)定及《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金4346．33元，解除與該單位簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師給予考核扣分處理。

五、青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司同安路分公司違約案

經(jīng)查，青島醫(yī)保城藥品連鎖有限公司同安路分公司存在持卡人未在刷卡憑證上簽字、未按規(guī)定保管銷貨單據(jù)存根和刷卡憑證存根等相關(guān)資料、將卡金支付范圍外商品納入卡金結(jié)算、卡金支付范圍商品和非卡金支付范圍的商品未分區(qū)域擺放且未設(shè)置明顯標識和服務(wù)提示等問題。依據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》的約定，醫(yī)保部門解除與該單位簽訂的定點零售藥店服務(wù)協(xié)議。

六、即墨區(qū)紀某某違法案

經(jīng)查，紀某某存在使用他人的醫(yī)?？懊歪t(yī)的問題。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《青島市醫(yī)療保障局行政處罰裁量基準（試行）》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?007．20元，處騙取的醫(yī)?；?倍6014．40元的罰款。

七、膠州市參保人閆某違法案

經(jīng)查，閆某存在偽造證明材料騙取醫(yī)?；鸬膯栴}。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門追回醫(yī)?；?3998．70元；依法移送公安機關(guān)調(diào)查處理。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益。下一步，全市各級醫(yī)保部門將按照國家醫(yī)保局、省醫(yī)保局和青島市委、市政府的部署要求，始終扛牢醫(yī)保基金監(jiān)管主體責(zé)任，綜合運用政策調(diào)整、費用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、刑事處理、行紀銜接、信用監(jiān)管等多種手段，嚴厲查處各類違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鸬男袨?，對未按約定履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，根據(jù)不同情形給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)?；饟芨丁和Ｏ嚓P(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理；對違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的，依法給予責(zé)令改正、約談有關(guān)負責(zé)人、責(zé)令退回醫(yī)?；?、行政罰款、責(zé)令暫停相關(guān)醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議、吊銷相關(guān)責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格等處理；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)依法追究刑事責(zé)任；對涉及中共黨員或監(jiān)察對象違規(guī)違紀違法的問題線索，按照相關(guān)規(guī)定移送有關(guān)紀檢監(jiān)察機關(guān)處置。

歡迎廣大人民群眾積極參與醫(yī)保基金社會監(jiān)督，及時向醫(yī)保部門舉報違法違規(guī)違約使用醫(yī)保基金行為。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題線索，請及時撥打舉報獎勵電話，各級醫(yī)保部門將按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵。

附：青島市醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保行為舉報電話

市內(nèi)三區(qū)定點醫(yī)院：0532－85751052

市南區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532－85971819

市北區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532－83625130

李滄區(qū)所轄定點社區(qū)、護理機構(gòu)和定點藥店：0532－84650830

嶗山區(qū)：0532－88996881

城陽區(qū)：0532－58659929

西海岸新區(qū)：0532－86131866

即墨區(qū)：0532－88539902

膠州市：0532－82289168

平度市：0532－87367812

萊西市：0532－83969957

（大眾日報客戶端記者 薄克國 報道）