日前,國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部等六部委聯(lián)合召開電視電話會(huì)議,貫徹落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障的“大病”具體指的是什么?報(bào)銷范圍是什么?國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會(huì)上指出,文件沒有簡(jiǎn)單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對(duì)比進(jìn)行判定。大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi),只要是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用,就將再給予報(bào)銷50%以上。
大病保險(xiǎn)可以保哪些病
孫志剛指出,什么是“大病”,我國(guó)的制度參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,即:一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(fèi)(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,這個(gè)家庭就會(huì)因病致貧返貧。換算成國(guó)內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo),按2011年數(shù)據(jù)計(jì)算,對(duì)城鎮(zhèn)居民而言,大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,對(duì)農(nóng)民而言,大體相當(dāng)于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。
也就是說,當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí),就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,就可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧返貧。此時(shí),大病保險(xiǎn)制度發(fā)揮作用,對(duì)城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理的報(bào)銷。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)在中國(guó)網(wǎng)訪談時(shí)提到:大病保險(xiǎn)制度所指的大病“不是一個(gè)醫(yī)學(xué)上病種的概念”。
近日,衛(wèi)生部宣布,今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障,在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)。記者了解到,這里的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念,保障的對(duì)象是新農(nóng)合參合農(nóng)民,不同于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。兩個(gè)制度不沖突。
大病保險(xiǎn)具體能報(bào)多少
2011年,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已達(dá)到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金,實(shí)際最高支付限額全國(guó)平均已分別達(dá)到13萬元、7.98萬元。那么,在70%的基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)制度還能報(bào)銷多少?
孫志剛說,大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是,大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用,再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上,而且,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例也要越高。也就是說,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合先在政策范圍內(nèi)報(bào)銷約70%,剩余自付費(fèi)用再由大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷最少50%。
對(duì)具體的籌資額度或比例,文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出,主要是考慮各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別很大,同時(shí),根據(jù)1億人群樣本數(shù)測(cè)算,不同地方,做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此,國(guó)家層面對(duì)具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定,由各地結(jié)合實(shí)際,進(jìn)行科學(xué)測(cè)算后合理確定。
“這里需要強(qiáng)調(diào)的是,各地在測(cè)算時(shí)不能簡(jiǎn)單化。要根據(jù)前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報(bào)銷的情況、大病保險(xiǎn)的目標(biāo)水平,以及籌資能力等綜合因素,進(jìn)行精細(xì)測(cè)算,多方案對(duì)比,合理確定?!睂O志剛說。
按照全國(guó)平均報(bào)銷水平,記者大致算了一筆賬。比如一個(gè)參保的城鎮(zhèn)居民,患大病共花了10萬元,假定政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元,報(bào)銷了約70%,共5.6萬元。剩余4.4萬元,超過了當(dāng)年年人均可支配收入,因此至少可以再報(bào)銷50%,達(dá)到2.2萬元左右,加起來共報(bào)銷7.8萬元,參?;颊邆€(gè)人自付2.2萬元,實(shí)際報(bào)銷比例就可以達(dá)到78%。
非政策范圍內(nèi)用藥報(bào)銷嗎
大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內(nèi)的,是否可以報(bào)銷?
孫志剛指出:“大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi),而是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用,再給予報(bào)銷50%以上。”
也就是說,非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等,只要是合規(guī)的費(fèi)用,都可以報(bào)銷。但具體哪些是合規(guī)費(fèi)用,《意見》作為指導(dǎo)性文件,沒有作出具體規(guī)定,主要原因是各地情況差異大。徐善長(zhǎng)說:“這次出臺(tái)的大病保險(xiǎn)文件,是一個(gè)原則性的指導(dǎo)文件,在許多方面沒有設(shè)定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例,比如,籌資標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、高額醫(yī)療費(fèi)用等的界定,都由地方政府來確定?!?/p>
對(duì)于患大病的民政救助對(duì)象,民政部副部長(zhǎng)竇玉沛表示,做好資助參保參合工作,將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合,最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平,加快推進(jìn)“一站式”即時(shí)結(jié)算機(jī)制建設(shè),力爭(zhēng)年底前覆蓋60%以上的縣(市、區(qū))。
鏈接
按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)東、中、西部1億個(gè)樣本數(shù)的統(tǒng)計(jì)和測(cè)算,大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四左右,按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保(合)人數(shù)測(cè)算,全國(guó)大概是200萬—400萬人左右。