山東醫(yī)改倒逼機(jī)制激活基層活力 百姓得到實(shí)惠

　　僅一年之隔，一場感冒讓淄博市桓臺(tái)縣馬橋鎮(zhèn)后金小區(qū)的金永吃驚不?。骸耙郧暗芥?zhèn)衛(wèi)生院看感冒要六七十元，現(xiàn)在只要20多元。”同樣讓金永驚訝的是，近來母親住院半個(gè)月，每天的醫(yī)藥費(fèi)竟然也只需20多元。

　　讓金永這樣的普通百姓受惠的，是山東省在2010年3月啟動(dòng)的基本藥物制度改革。金永常去的淄博市桓臺(tái)縣馬橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是山東省首批實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。2011年1月18日，山東成為全國首

　　在這場改革中，藥價(jià)虛高這一頑癥的根除與治理，逐漸倒逼基層醫(yī)生及基層醫(yī)院回歸角色本位。

　　改革從基層醫(yī)院的抵觸中開始

　　出乎山東省衛(wèi)生廳藥政管理處處長馬立新預(yù)料的是，以惠民為初衷的基本藥物制度改革，開始時(shí)竟推行得如此艱難。

　　這位曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理崗位上工作過的女處長深知基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的痼疾：以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，人員流動(dòng)性大，醫(yī)務(wù)人才匱乏。山東省發(fā)改委副主任、山東省醫(yī)改辦黨委副書記張士新多地調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，實(shí)行基本藥物制度之前，全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率平均高達(dá)60%，這意味著醫(yī)院收入的60%來自藥品銷售。

　　現(xiàn)實(shí)的問題擺在眼前：實(shí)行基本藥物制度后，大處方?jīng)]有了，基層醫(yī)院靠什么養(yǎng)活自己？如何改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣？如何平衡基層醫(yī)生收入，以調(diào)動(dòng)其積極性？

　　“可以說，改革是從基層醫(yī)院的抵觸中開始的?！瘪R立新稱。

　　開慣了大處方的基層醫(yī)生們，再去開這些“便宜得不能再便宜”的基本藥物，“需要一個(gè)熟悉的過程”，淄博市桓臺(tái)縣馬橋鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長張思東介紹，基本藥物正因其價(jià)格低廉，早已被基層醫(yī)院棄置一旁。

　　據(jù)該院內(nèi)科主任王紹輝介紹，之前藥品一般加價(jià)15%，自己的收入幾乎一半來源于此。如今，在這所醫(yī)院，大處方已難覓蹤跡。除特殊用藥外，已全部使用基本藥物，藥品降價(jià)幅度達(dá)51%。之前穿梭于各個(gè)醫(yī)務(wù)室的醫(yī)藥代表現(xiàn)在消失殆盡。

　　馬橋西圓村74歲的村民袁聿峰是內(nèi)科的“老病號(hào)”。這段時(shí)間他因腦梗塞、糖尿病等再度入院治療，王紹輝是其主治醫(yī)生。

　　記者拿到一份王紹輝給他開的每日藥單，上面全部是基本藥物，記者到收費(fèi)處一算，袁聿峰每日的藥物總花費(fèi)在10元左右。而據(jù)袁聿峰的女兒袁秀敏介紹，之前父親住院時(shí)，每日開銷均在一兩百元左右。

　　藥價(jià)便宜的背后還有一系列的政策變化：山東省基本藥物已全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物；基本藥物全部納入新農(nóng)合藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例提高10%；在鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物報(bào)銷比例不低于85%。

　　令人驚訝的是，取消藥品加成后，王紹輝的工資不降反增。不到一年時(shí)間，他的工資先后提了兩次，共500元，目前為3000多元。在王紹輝看來，這份與“賣藥”無關(guān)的收入，讓自己的醫(yī)務(wù)人員角色更為純粹，也讓自己更加專注于提高診療水平。

　　增加的收入何來？院長張思東介紹，目前該院所有醫(yī)生實(shí)行績效工資制，收入由基本工資加績效工資組成，而后者取決于服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量。與2010年上半年相比，王紹輝所在內(nèi)科病人增加了100人左右，整所醫(yī)院門診病人比去年增加了12%。

　　除了業(yè)務(wù)收入的增長，2011年政府給這所醫(yī)院補(bǔ)貼122萬元，補(bǔ)貼下轄21個(gè)一體化村衛(wèi)生室37萬元，以保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，山東省進(jìn)一步建立健全穩(wěn)定的補(bǔ)償渠道和補(bǔ)償方式，依相關(guān)規(guī)定，政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運(yùn)行成本，通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助等渠道補(bǔ)償，相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入責(zé)任主要由縣級政府承擔(dān)。此外，增加對基層醫(yī)院及人員的績效考核，建立以考核結(jié)果為導(dǎo)向的政府補(bǔ)助資金分配機(jī)制。

　　藥企中標(biāo)壓力大 不中標(biāo)壓力更大

　　按相關(guān)規(guī)定，公開招標(biāo)是基本藥物采購的重要方式。曾多次參與競標(biāo)的山東省衛(wèi)生廳副廳長康永軍用“殘酷”來形容藥企間競爭之激烈，“結(jié)果公布前，一些知名藥企老總甚至緊張得手直哆嗦?！?/p>

　　在藥品采購量相當(dāng)于東北三省總和的山東省，本省藥企基本藥物中標(biāo)率還不到17%，不乏知名藥企落敗的個(gè)案。馬立新介紹，位列中國制藥工業(yè)50強(qiáng)的山東新華制藥股份有限公司，在307個(gè)中標(biāo)基本藥物中，只中了兩個(gè)品種規(guī)格的藥物，這從另一側(cè)面印證了競爭之殘酷。

　　“藥企中標(biāo)壓力大，不中標(biāo)壓力更大，前者意味著利潤空間變小、銷售費(fèi)用增多，后者則意味著相當(dāng)一部分市場份額的喪失，這對企業(yè)的打擊不言而喻。”康永軍評價(jià)。

　　山東齊都藥業(yè)有限公司可謂勝出的幸運(yùn)兒。這家主要生產(chǎn)大輸液產(chǎn)品的藥企，長期占據(jù)山東全省輸液產(chǎn)品市場份額的50%，此次共有30個(gè)品種規(guī)格的基本藥物中標(biāo)。即使是這家省內(nèi)大輸液產(chǎn)品的龍頭企業(yè)，競標(biāo)成功并非易事，董事長鄭家晴坦言，其間該藥企曾經(jīng)歷過一次競標(biāo)失敗的重創(chuàng)。

　　2010年8月，安徽啟動(dòng)基本藥物集中采購工作。和其他知名藥企一樣，齊都藥業(yè)躍躍欲試，試圖從安徽市場中分一杯羹，不料落敗。反思原因，鄭家晴意識(shí)到：“競標(biāo)時(shí)，對利潤還是做了一部分保留?！?/p>

　　安徽招標(biāo)模式給了鄭家晴極大的啟發(fā)，也使他在山東基本藥物招標(biāo)前做足了功課。基于對省內(nèi)基本藥物市場情況和競爭格局的大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)研究，并結(jié)合具體標(biāo)的信息，齊都藥業(yè)通過權(quán)衡生產(chǎn)成本和預(yù)計(jì)市場收益尋找到了價(jià)格平衡點(diǎn)，最后可謂“險(xiǎn)勝”，某種藥品的中標(biāo)價(jià)格和第二名只相差不到1分錢。

　　總結(jié)此次中標(biāo)成功的原因，除了企業(yè)自身實(shí)力，鄭家晴更愿將其歸功于“觀念的轉(zhuǎn)變”。以250ml玻璃瓶裝的氯化鈉注射液為例，安徽招標(biāo)時(shí)，科倫藥業(yè)的中標(biāo)價(jià)格為0.98元，當(dāng)初落敗的齊都藥業(yè)此次中標(biāo)價(jià)僅為0.88元。

　　此次招標(biāo)后，不料波瀾再起。

　　山東基本藥物采購實(shí)行的是統(tǒng)一區(qū)域政策，即一旦中標(biāo)，這一藥企即獲得全省市場份額，因此一旦落敗，即意味著市場份額盡無。山東省衛(wèi)生廳藥政管理處處長馬立新對本報(bào)記者講述，事后，曾有4家知名藥企聯(lián)名給省領(lǐng)導(dǎo)寫信，并向省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)投訴，希望能像安徽一樣對基本藥物中用量特別大的大輸液產(chǎn)品實(shí)行省內(nèi)分區(qū)政策，力圖使本企業(yè)損失降到最低。

　　面對如此訴求，馬立新反問：“如果換成你是中標(biāo)者，是否會(huì)輕易放棄這么大的市場份額？”根據(jù)規(guī)定，只要齊都藥業(yè)有能力供應(yīng)全省，仍按現(xiàn)有政策執(zhí)行。馬立新對這些企業(yè)的建議是：從競標(biāo)結(jié)果反思企業(yè)發(fā)展路徑，來年還有機(jī)會(huì)。

　　中標(biāo)給齊都藥業(yè)帶來的市場擴(kuò)容契機(jī)不容小覷，據(jù)估算，日產(chǎn)量由去年同期的30萬瓶提升到50萬瓶，銷售額提高30%以上；此外，中標(biāo)藥品價(jià)格下降幅度在23%左右，企業(yè)利潤空間受到巨大擠壓，加之銷售費(fèi)用上升，“目前還彌補(bǔ)不了造成的損失?！编嵓仪缣寡浴?/p>

　　在這位企業(yè)家的經(jīng)營理念中，參與招標(biāo)是為了企業(yè)先行占領(lǐng)市場、立足長遠(yuǎn)發(fā)展，同時(shí)為確保利潤，該企業(yè)加大科研投入，開發(fā)新產(chǎn)品。目前，齊都藥業(yè)研發(fā)的新特藥產(chǎn)品遠(yuǎn)銷非洲各國和越南等地，在銷售收入中比重達(dá)50%以上，成為企業(yè)利潤重要來源。

　　據(jù)本報(bào)記者了解，中標(biāo)倒逼山東省很多藥企重視科研，更為主動(dòng)地應(yīng)對可能造成的利潤受損。

　　令鄭家晴有些擔(dān)心的是，下次招標(biāo)，如果不中，不免造成社會(huì)資源的浪費(fèi)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣的改變。因此，他建議，二次招標(biāo)是否可以優(yōu)先考慮之前中標(biāo)藥企。

　　質(zhì)優(yōu)價(jià)低是此次山東基本藥物采購的亮點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國家基本藥物競價(jià)中標(biāo)產(chǎn)品中，工信部排名前100位的藥品生產(chǎn)企業(yè)有55家，涉及中標(biāo)產(chǎn)品163個(gè)，占中標(biāo)產(chǎn)品的35.98%，競價(jià)產(chǎn)品和議價(jià)產(chǎn)品中標(biāo)價(jià)格與國家發(fā)改委發(fā)布的零售指導(dǎo)價(jià)格比較，整體下降54.33%。

　　關(guān)于基本藥物的質(zhì)量保證，山東省食品藥品監(jiān)督管理局的王立河副處長介紹，藥監(jiān)部門通過與生產(chǎn)企業(yè)簽訂責(zé)任書，強(qiáng)化生產(chǎn)、配送等全過程監(jiān)管，對制假造假以及惡意低價(jià)中標(biāo)行為進(jìn)行有力打擊。

　　花100多元長途路費(fèi)只送2.2元的藥，值不值？

　　有人將一個(gè)問題拋給華潤山東醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理崔亦平：“這么多年，你們企業(yè)送過的最少的藥是多少錢？”

　　崔亦平的回答是：“2.2元?！?/p>

　　對這家山東省醫(yī)藥流通行業(yè)的龍頭企業(yè)而言，這不是玩笑，而是一例發(fā)生在基本藥物采購后的真實(shí)個(gè)案。

　　崔亦平將自己所從事的藥品流通行業(yè)稱為藥企的“戰(zhàn)略同盟”。目前，山東全省95%的中標(biāo)企業(yè)均委托該公司負(fù)責(zé)配送。

　　作為長期給三甲醫(yī)院配送藥品的企業(yè)，華潤山東之前的銷售額動(dòng)輒達(dá)幾十萬元。如今，實(shí)行基本藥物采購后，崔亦平不得不面對這樣的現(xiàn)實(shí)：需要配送藥品的基層醫(yī)院大多路途遙遠(yuǎn)，而且所要藥品很少。

　　從2011年5月1日，山東省對基本藥物進(jìn)行網(wǎng)上采購以來，這家企業(yè)接到的最小的訂單，也即這家企業(yè)成立以來最小的訂單，是來自日照一家村衛(wèi)生室的訂單：2.2元的藥。按照5%的利潤考慮，該公司從這一訂單獲利僅0.11元，而公司為送達(dá)該藥品所花的長途路費(fèi)則達(dá)100多元。

　　在華潤山東的訂單里，還有泰安、臨沂、濟(jì)寧、棗莊等87家村衛(wèi)生室的訂單不足7元。此外，在與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的短暫磨合中，華潤山東遭遇了基層用藥計(jì)劃性不強(qiáng)等諸多困惑。

　　這樣做是否值得？崔亦平的回答是肯定的，在他看來，醫(yī)改對藥品流通意味著“機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存”。

　　據(jù)崔亦平估計(jì)，2011年，在企業(yè)有望實(shí)現(xiàn)的70億元銷售收入中，配送基本藥品收入不會(huì)超過2億元，從目前來看，企業(yè)這項(xiàng)業(yè)務(wù)仍在虧損，盡管“有能力承擔(dān)”。

　　“隨著基本藥物的普及，市場前景無疑是廣闊的?！贝抟嗥脚e例，以擁有168萬人口的單縣為例，按每人300元藥品費(fèi)配送，藥品流通企業(yè)從中獲5%的毛利，利潤將高達(dá)上千萬，這同時(shí)為華潤山東在全省布點(diǎn)帶來契機(jī)?；趯Υ隧?xiàng)工作的重視，華潤拿出1000萬元，用于改善基本藥物配送設(shè)備，充實(shí)配送隊(duì)伍。

　　“對于藥品流通企業(yè)而言，至少配送50個(gè)品種以上的藥品才能保證不虧損，而基本藥物采購將進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)企業(yè)優(yōu)化、重組，從而帶來整個(gè)行業(yè)的整合?！瘪R立新評價(jià)。（邢婷）