暗訪天書病例:讓你看不懂肥水才能不外流(圖)

????昨日，市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知》。同時，通知自2010年3月1日起，《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范（2003版）》廢止,山東省衛(wèi)生廳正在組織專家對《規(guī)范》予以修訂。新版《規(guī)范》下發(fā)之前，醫(yī)療機構(gòu)要對照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容，自行對本院病歷格式和管理內(nèi)容進行調(diào)整。

????《病歷書寫基本規(guī)范》再次重申了“書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)

????記者探訪

????22份病歷只有2份能看懂

????昨天下午，記者來到西部某大醫(yī)院就病例書寫是否規(guī)范以及患者是否能看懂病歷情況進行暗訪。結(jié)果令人失望，雖然新版《病歷書寫基本規(guī)范》要求“書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確”。但是醫(yī)院里依舊是天書病歷橫行。記者在醫(yī)院急診和門診部隨機采訪了22位持有病歷的患者，僅有兩位表示能看懂病歷。

????記者翻看了被訪患者的病歷，除了2份病歷字跡較工整外，大部分病歷，大多數(shù)字跡潦草且連筆書寫在一起無法斷字?；颊呲w先生說：“你看這字，我也是大學(xué)畢業(yè)，學(xué)歷也不低吧，硬是看不懂醫(yī)生們寫的這是什么字?！被颊呃畲蠼銓τ浾哒f：“醫(yī)生寫病歷的時候，也沒顧得上看一下，等出了診室，想看看病歷上寫的是不是和醫(yī)生說的一樣，但辨認了半天，還是不認識?！贝蠖鄶?shù)被訪者表示會主動去看病歷，但完全看不懂。

????此次新規(guī)范對病歷修改過程提出了要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。但記者翻看病例時，仍能看到“涂成一片”的修改方式，也并沒有注明修改時間和修改人的簽名。

 ???記者調(diào)查

????寫狂草病歷各有各的難處

????大多數(shù)醫(yī)院的專家都承認自己寫過“天書病歷”。他們坦言，平時在工作中規(guī)范書寫病歷是沒問題的，但由于病人多、時間緊，不自覺就加快了寫字速度，字體多少有些潦草，也是在所難免的。

????“有時候真是沒辦法呀。”一位不愿透露姓名的專家對記者說：“最忙的時候，一個小時要看二三十個病人，能有多少時間花在寫字上呢？ ”

????在采訪中，記者注意到一個現(xiàn)象，年輕的醫(yī)生和年長的醫(yī)生在書寫病歷時，大多比較慢，大多病歷也比較工整，而一般醫(yī)院里的骨干醫(yī)生，這些人年紀(jì)通常在30歲到60歲之間，他們書寫病歷的速度大多比較快，字跡也相對潦草。而中醫(yī)師書寫的病歷通常比西醫(yī)師來得工整。在采訪中，不少醫(yī)務(wù)工作者坦言，醫(yī)生手寫的病歷一定要寫得非常清楚，是有點困難的，因為病歷內(nèi)容中包含很多醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，患者未必看得明白。

????大醫(yī)院的專家是因為病號太多而顧不上書寫工整，那么那些病號不是太多的醫(yī)院里，病歷為何還是依舊是天書呀？在民營醫(yī)院里摸爬滾打了30多年的張先生告訴記者，肥水不流外人田是“天書病歷”的一個重要原因。大家都是知道藥店里的藥價比醫(yī)院便宜很多。如果病歷和處方上寫明白了開哪些藥，就泄露自己的診療信息，患者可以外出買藥。另外，很多小醫(yī)院的醫(yī)生對自己不自信。不自信的醫(yī)生潛意識里不希望別人看懂自己開的什么藥。很多小醫(yī)院還故意在病歷和處方上設(shè)置暗語，只有藥房的人能看懂，這樣病號就不能外流了

????業(yè)內(nèi)呼吁

????用電子病歷取代手寫病歷

????病歷規(guī)范書寫是對醫(yī)生的基本要求，這次也不是衛(wèi)生部第一次對病歷書寫提要求，只是重申。但在目前醫(yī)療資源緊張的情況下，要想解決這個問題，難度很大。大部分醫(yī)生還是手寫病歷。 ”市立醫(yī)院有關(guān)負責(zé)人告訴記者，醫(yī)院目前門診病歷還是采取傳統(tǒng)的手寫方式，但是住院病歷則可以實現(xiàn)電子打印為主，手寫為輔。

????“除非推廣電子病歷，不然‘天書病歷’很難從根本上得到消除?！辈稍L中，一些醫(yī)生表示。目前，市立醫(yī)院已經(jīng)用了電子處方，為的就是避免病歷和處方潦草的現(xiàn)象。相對紙質(zhì)病歷而言，電子處方“書寫”起來更容易，而且存儲量大，信息完整，閱讀起來比較方便。在現(xiàn)場，記者看到，開藥時打印得清清楚楚，患者對于使用的藥品一目了然。

????“隨著新醫(yī)改的推進，病歷越來越規(guī)范化，電子病歷無疑是未來的發(fā)展方向。”在采訪中，市區(qū)數(shù)家醫(yī)院的相關(guān)負責(zé)人不約而同地表示，使用電子病歷有利于醫(yī)院管理、實現(xiàn)資源共享，但要全面推廣也存在著技術(shù)和人力等方面的難題。

????昨日，記者從市衛(wèi)生局獲悉，我市也正在積極醞釀推行醫(yī)院電子信息共享。

 ???名詞解釋

????電子病歷

????是用電子設(shè)備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄。(記者 田璐 實習(xí)生 張緒旺)