醫(yī)改五方案將公布 用財(cái)政保障離退休人員經(jīng)費(fèi)

????政府投多少錢(qián)，怎么投？公立醫(yī)院改革答題揭曉

????新醫(yī)改方案修訂最終稿的公布已經(jīng)進(jìn)入讀秒階段。醫(yī)改五大重點(diǎn)實(shí)施方案也即將對(duì)外公布，備受關(guān)注的公立醫(yī)院改革(也是五大醫(yī)改重點(diǎn)之一)也給出了基本思路。

????據(jù)消息人士透露，在公立醫(yī)院改革相關(guān)管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次領(lǐng)域改革方面，如政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)等，實(shí)施方案并沒(méi)有給出細(xì)節(jié)操作路徑，只有原則性“意見(jiàn)”，留給地方試點(diǎn)與探索。

????但在公立醫(yī)院改革的另一些領(lǐng)域，實(shí)施方案給出了明確的改革方向。如公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。

????同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等醫(yī)務(wù)人才培養(yǎng)和流動(dòng)等體制改革也將破題。

????最令人注意的是，實(shí)施方案明晰了財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院投向，即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?，?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，并對(duì)中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院等專(zhuān)科醫(yī)院給予傾斜。

????財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院范圍厘定

????政府財(cái)政拿出多少錢(qián)投給公立醫(yī)院，怎么投，一直是新醫(yī)改制定者們最難“回答”的環(huán)節(jié)。從實(shí)施方案來(lái)看，財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院的范圍已經(jīng)清晰厘定。

????即政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?，?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府制定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)，對(duì)中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院給予傾斜。

????“財(cái)政保障離退休人員經(jīng)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院而言是個(gè)好消息?！币晃粎⑴c方案制定的專(zhuān)家分析，由于有各種專(zhuān)項(xiàng)投入項(xiàng)目，近些年公立醫(yī)院在基建、設(shè)備購(gòu)置方面，能逐年獲得財(cái)政投入，但醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)卻一直未能得到財(cái)政充足的補(bǔ)助，成為醫(yī)院平衡收支的負(fù)擔(dān)。

????“大多數(shù)公立醫(yī)院的離退休人員的工資，政府財(cái)政只能補(bǔ)助50%?！北本┦心橙揍t(yī)院院長(zhǎng)對(duì)記者表示，公立醫(yī)院都“養(yǎng)”著為數(shù)不少的離退休人員，這些人員的50%工資都得靠醫(yī)院現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償。

????據(jù)本報(bào)記者查閱《2007年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》發(fā)現(xiàn)，在“2007年政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與支出”的統(tǒng)計(jì)信息中顯示，政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，離退休經(jīng)費(fèi)在2007年達(dá)到126.3億元。如果財(cái)政補(bǔ)足這一部分經(jīng)費(fèi)，意味著各級(jí)政府在這項(xiàng)的投入要多增加60多億元。

????除此，公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，也將得到財(cái)政相應(yīng)補(bǔ)助。

????“政府賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)同時(shí)，沒(méi)有建立相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)自身發(fā)展、繼續(xù)承擔(dān)任務(wù)的能力和積極性都產(chǎn)生了一定影響?！比珖?guó)政協(xié)委員、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院副院長(zhǎng)尚紅對(duì)記者分析，公立醫(yī)院在各種公共衛(wèi)生事件，如四川地震、奶粉事件、手足口病防治、禽流感患者救治，包括艾滋病等常規(guī)公共衛(wèi)生項(xiàng)目等方面，都作出了貢獻(xiàn)，但沒(méi)有得到足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

????再如，在艾滋病防治工作中，各級(jí)財(cái)政只提供抗病毒藥品和部分監(jiān)測(cè)試劑，在診療過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行解決。

????“按照分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則，合理劃分各級(jí)政府責(zé)任，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)償，并將其固定為一項(xiàng)制度?！鄙屑t的建議，已經(jīng)體現(xiàn)在新醫(yī)改實(shí)施方案中——對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。

????除上內(nèi)容外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)上，財(cái)政補(bǔ)助的范圍將傾向精神病醫(yī)院、職業(yè)病防治等公共性強(qiáng)的專(zhuān)科醫(yī)院。

????“每個(gè)地區(qū)，財(cái)政將重點(diǎn)支持建設(shè)一個(gè)醫(yī)療中心?！庇嘘P(guān)消息人士透露，區(qū)域性醫(yī)療中心也或?qū)⑹秦?cái)政投入的重點(diǎn)之一。

????“有必要建立國(guó)家一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中心?！睆?fù)旦大學(xué)教授復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)系主任蔡江南對(duì)記者表示，這類(lèi)醫(yī)療中心可以對(duì)新醫(yī)療技術(shù)，包括藥品、檢驗(yàn)器材、治療方法等的安全質(zhì)量、治療效果、比較經(jīng)濟(jì)成本效益進(jìn)行研究分析，提出建議使用與否和適用范圍的推薦，指導(dǎo)新醫(yī)療技術(shù)的合理使用。

????相比上述較為明確的提法，實(shí)施方案提出的財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院的另一范圍，即政策性虧損，如何界定似乎還尚不明晰。

????“有可能把包括縣級(jí)醫(yī)院的貸款、欠款一筆勾銷(xiāo)?！鄙鲜鲠t(yī)改專(zhuān)家分析，由于財(cái)政補(bǔ)助不足，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院普遍負(fù)債，解決這些債務(wù)問(wèn)題，或?qū)⒊蔀樨?cái)政投入的方向。

????亦有業(yè)內(nèi)人士對(duì)記者分析，政策性虧損也可能體現(xiàn)在，取消藥品加成后，如何彌補(bǔ)醫(yī)院由此造成的虧損，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于取消藥品加成，出現(xiàn)的虧損，財(cái)政補(bǔ)助一部分。

????醫(yī)生“走穴”探索制度化

????相比財(cái)政投入，公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)、流動(dòng)體制改革，也是公立醫(yī)院改革的重要部分。實(shí)施方案對(duì)此提出了兩點(diǎn)改革方向，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，及執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

????醫(yī)療作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)性和臨床性強(qiáng)的領(lǐng)域，軟件建設(shè)有時(shí)比硬件投入更為重要。此次，公立醫(yī)院改革方案中，把醫(yī)師培養(yǎng)放到了一個(gè)重要地位。

????今年“兩會(huì)”期間，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉透露，此次城市公立醫(yī)院改革的一大特色，就是下決心建立起我國(guó)的3＋x模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，逐步把人才培養(yǎng)的層次提高。

????住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前(醫(yī)學(xué)院?；窘逃?啟后(繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專(zhuān)家形成過(guò)程的關(guān)鍵所在。

????但長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)無(wú)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)，大多數(shù)就直接分配到醫(yī)院從事臨床工作，以后的能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)的提高。

????“同一水平層次的大學(xué)本科畢業(yè)生接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)并不均等，一次分配定終身?！痹?008“全國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)研討會(huì)”后，衛(wèi)生部的總結(jié)報(bào)告中顯示。

????盡管從2003年開(kāi)始，在衛(wèi)生部和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)主導(dǎo)下，各地在探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但在實(shí)踐中一直面臨著培訓(xùn)費(fèi)用誰(shuí)來(lái)“埋單”，醫(yī)師培訓(xùn)期間工資、福利待遇等諸多體制難題。

????對(duì)此，新醫(yī)改有望給予體制性解決。即國(guó)家立項(xiàng)、財(cái)政投入、醫(yī)院培訓(xùn)、全口徑社會(huì)分配等政策，將成為新醫(yī)改配套實(shí)施方案之一，即人才培養(yǎng)方案的內(nèi)容。

????和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重要內(nèi)容之一。

????在國(guó)外醫(yī)生、律師、會(huì)計(jì)師都是自由職業(yè)者，法律允許醫(yī)生看私人門(mén)診，著名醫(yī)院的大牌專(zhuān)家也常出私人門(mén)診。醫(yī)生兼職是合法的，只是要受到嚴(yán)格的管理。

????而我國(guó)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一直游走在法律邊緣中。根據(jù)1999年頒發(fā)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》第二十五條規(guī)定：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定?！钡两裣鄳?yīng)的管理規(guī)定仍未出臺(tái)。

????“醫(yī)療國(guó)資委”紛紛試水？

????相比財(cái)政投入、人才培養(yǎng)和流動(dòng)，公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制等深層次改革問(wèn)題，實(shí)施方案只給出了原則性意見(jiàn)，具體操作將落到地方實(shí)踐者手中。

????實(shí)施方案提出，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革，明確院長(zhǎng)選拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務(wù)人員職稱(chēng)評(píng)定制度，實(shí)行崗位績(jī)效工資制度。

????從醫(yī)院自身管理體制上，即如何完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在今年年初的衛(wèi)生部衛(wèi)生工作會(huì)議上，改革思路已經(jīng)明晰，即“探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。

????“醫(yī)院管理委員會(huì)是什么性質(zhì)的機(jī)構(gòu)？”千嘉醫(yī)療研究中心研究員張新博對(duì)記者分析，目前我國(guó)公立醫(yī)院“法人治理”結(jié)構(gòu)模式有各種表現(xiàn)，如黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、院長(zhǎng)辦公會(huì)議咨詢合意的集體決策制、職代會(huì)代行部分出資人管理職能制，或政府兼行部分管理決策職能制。

????“醫(yī)院管理委員會(huì)是咨詢參謀機(jī)構(gòu)或決策機(jī)構(gòu)，還是監(jiān)督機(jī)構(gòu)？”張新博表示，如何操作和定性醫(yī)院管理委員會(huì)等醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)問(wèn)題，是擺在地方醫(yī)改決策者們的待解命題，“我個(gè)人認(rèn)為，其相當(dāng)于權(quán)力范圍較大的董事會(huì)”。

????同時(shí)，張?zhí)嵝?，無(wú)論公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)如何完善和調(diào)整，都需要“注意地域差異化和銜接現(xiàn)行管理體制”。如醫(yī)院管理委員會(huì)如何定位與政府、院長(zhǎng)、院長(zhǎng)辦公會(huì)議、醫(yī)院行政部門(mén)、監(jiān)察紀(jì)檢的關(guān)系？

????相比醫(yī)院內(nèi)部管理體制，政府對(duì)醫(yī)院如何進(jìn)行管理、監(jiān)管，將是新醫(yī)改的最難環(huán)節(jié)。對(duì)此，實(shí)施方案提出了基本方向，即“鼓勵(lì)各地積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)”。

????“香港醫(yī)院管理局模式是主流判斷?！鄙鲜鲠t(yī)改專(zhuān)家分析，盡管如何進(jìn)行“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”，實(shí)施方案留給了地方去試點(diǎn)和探索，但香港管理公立醫(yī)院的模式，得到衛(wèi)生主管部門(mén)的認(rèn)可。

????事實(shí)上，地方上對(duì)此已開(kāi)始了各種的探索步伐。如北京市醫(yī)改新政已對(duì)此改革方向進(jìn)行了勾畫(huà)。

????3月30日，北京市衛(wèi)生工作會(huì)議上，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英表示，北京市擬建立公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)代表國(guó)有資產(chǎn)出資人負(fù)責(zé)市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理工作，履行出資人職責(zé)。

????從方來(lái)英的發(fā)言中看出，該機(jī)構(gòu)建立后，將可以開(kāi)展相關(guān)的公立醫(yī)院改革事宜，如指導(dǎo)推進(jìn)市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、促進(jìn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、完善內(nèi)部激勵(lì)和約束制度，維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)出資人的權(quán)益等工作。

????“醫(yī)療國(guó)資委將成為地方踐行‘管辦分開(kāi)’的形式之一?！鄙鲜鲠t(yī)改專(zhuān)家判斷。

????中金公司醫(yī)藥行業(yè)研究分析員孫亮新醫(yī)改的簡(jiǎn)要解讀：

????1. 公立醫(yī)院體制轉(zhuǎn)變?！按蠓较蚓褪且w現(xiàn)公益性，要扭轉(zhuǎn)過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)院創(chuàng)收的傾向。逐漸建立社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診制，疑難重癥就轉(zhuǎn)到大醫(yī)院”。這表明改革過(guò)程中仍堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，實(shí)施“雙向轉(zhuǎn)診”后，部分小病診斷和慢性病種治療將逐步轉(zhuǎn)向基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有利于充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，提升整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率。這將引發(fā)醫(yī)藥消費(fèi)渠道的結(jié)構(gòu)性變化，部分治療藥物將下沉到基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。

????2. 逐步改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”?！把a(bǔ)償機(jī)制方面要做比較大的改革了，以藥補(bǔ)醫(yī)已經(jīng)不符合時(shí)代的要求，帶來(lái)很多負(fù)面的機(jī)制，要及時(shí)地改”。政府將逐步增加財(cái)政投入，同時(shí)適當(dāng)收取藥事服務(wù)費(fèi)以及提高診療費(fèi)用，在價(jià)格策略上更多的體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價(jià)值，逐漸改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面?！搬t(yī)藥分家”的大方向確定，從目前的投入情況看還需分步走，長(zhǎng)期看對(duì)改善“大處方”和“濫用藥”現(xiàn)象有積極意義。

????3. 擴(kuò)大覆蓋率，提升保障水平?！耙环矫媸菙U(kuò)面，另外一個(gè)就是提高水平，提高水平主要是指大病的補(bǔ)償能力，大病補(bǔ)償?shù)姆忭斁€會(huì)達(dá)到城鄉(xiāng)居民收入的6倍，這樣補(bǔ)償率就可以大大提高。比方說(shuō)新農(nóng)合，到去年年底大病大概只能補(bǔ)償百分之三十幾，我想到明年應(yīng)該可以提升到50%以上”。提高城市大病補(bǔ)償?shù)姆忭斁€和新農(nóng)合大病補(bǔ)償率，將極大提升居民的大病報(bào)銷(xiāo)水平，推動(dòng)一些針對(duì)臨床大病的高端專(zhuān)科用藥消費(fèi)量。

????4. 推動(dòng)基本藥物制度建設(shè)。“基本藥物比其它藥物報(bào)銷(xiāo)比例要更高·····基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)該是全部配備，而且零差率地銷(xiāo)售”?；舅幬锿菩性诩?，與前期的草案比，修改方案降低了行政色彩，增加了市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制?；舅幬锊粌H覆蓋小病種，而且涉及糖尿?。ㄍɑ瘱|寶）、腫瘤（恒瑞醫(yī)藥、海正藥業(yè)）、心血管（天士力等）、白血病等大病治療藥物，將對(duì)相關(guān)專(zhuān)科藥物生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)生推動(dòng)。從競(jìng)爭(zhēng)角度考慮，獨(dú)家品種在基本藥物制度推行過(guò)程中獲得的發(fā)展契機(jī)更多，這個(gè)主要體現(xiàn)在中成藥領(lǐng)域。

????5. 加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)，完善基層服務(wù)體系建設(shè)。陳竺提出逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，對(duì)乙型肝炎、艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)等重大疾病都有一些重大項(xiàng)目安排，這給相關(guān)疫苗（天壇生物）和治療藥物生產(chǎn)企業(yè)（華海藥業(yè)、東北制藥、華邦制藥）等帶來(lái)一定發(fā)展機(jī)會(huì)。在完善基層服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中，對(duì)一些基礎(chǔ)醫(yī)療器械（魚(yú)躍醫(yī)療、萬(wàn)東醫(yī)療）產(chǎn)生需求。

????6. 醫(yī)改方案將于近期推出，醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)大擴(kuò)容的趨勢(shì)形成，從防御和成長(zhǎng)雙重角度考量，醫(yī)藥板塊仍然具有不錯(cuò)的長(zhǎng)期投資價(jià)值。我們堅(jiān)持前期分析判斷，短期基本藥物、商業(yè)流通、醫(yī)療器械等領(lǐng)域受到政策性推動(dòng)明顯，而高端專(zhuān)科藥物、疫苗等產(chǎn)業(yè)的受益更具有長(zhǎng)期性和持續(xù)性。我們維持年報(bào)對(duì)穩(wěn)健組合和進(jìn)取組合推薦。恒瑞醫(yī)藥創(chuàng)新進(jìn)展值得期待，國(guó)藥控股體系整合給國(guó)藥股份和一致藥業(yè)帶來(lái)變化，海正藥業(yè)、華海藥業(yè)在產(chǎn)業(yè)提升關(guān)鍵時(shí)期?；舅幬锬夸泴⒂诮谕瞥?，康緣藥業(yè)、云南白藥可望有獨(dú)家品種進(jìn)入，取得發(fā)展機(jī)遇。華東醫(yī)藥、通化東寶、恩華藥業(yè)具備很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)和產(chǎn)品背景，受惠于醫(yī)改對(duì)專(zhuān)科藥物的推動(dòng)，而科華生物、魚(yú)躍醫(yī)療管理基礎(chǔ)不錯(cuò)，值得投資者關(guān)注。