????作者：畢詩成

????經(jīng)過4個(gè)多月公開征求意見和修訂，新醫(yī)改方案最終稿有望本周對(duì)外公布。被披露出來的新方案有兩個(gè)最引人關(guān)注的看點(diǎn)：一是公立醫(yī)院探索門診藥房改制；二是國(guó)家不再制定統(tǒng)一的基本藥物零售價(jià)格，國(guó)家只制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購價(jià)格。

????這兩點(diǎn)措施的指向非常明確：弱化行政干預(yù)的色彩，調(diào)整基本藥價(jià)制度，并通過醫(yī)藥分開等手段，最大程度剝離附著在藥價(jià)上的諸多藩籬，讓藥價(jià)降下來，解決民眾買藥貴的問題。應(yīng)該說，這個(gè)思路是對(duì)的：只有剝離附著在藥價(jià)上的“以藥養(yǎng)醫(yī)”思維，充分尊重藥價(jià)的“市場(chǎng)規(guī)律”，長(zhǎng)期扭曲的藥品價(jià)格才能期待徹底理順。

????新醫(yī)改經(jīng)過多次修改，最終似乎選擇了一些最能“說得通”的措施。但值得警惕的是：這種方向正確，并不意味著在現(xiàn)實(shí)土壤中就可以立馬行得通。尊重市場(chǎng)規(guī)律的競(jìng)爭(zhēng)更有利于形成一個(gè)很低的藥品價(jià)格——— 按照經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的邏輯，這只“看不見的手”將非常管用。問題在于，現(xiàn)實(shí)中各種各樣的“手”“腳”太多了，目標(biāo)單純地“放活”藥價(jià)，最初一段時(shí)間或許會(huì)表現(xiàn)出藥價(jià)降低，但不能排除在各種利益的交錯(cuò)、勾結(jié)之下，很快走高的可能——— “低開高走”，可不是老百姓希望看到的。

????誠(chéng)然，國(guó)家統(tǒng)一的基本藥物供應(yīng)體系，即政府組織的“定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送”制度，最大弊病是行政部門壟斷。但是否說“取消藥物統(tǒng)一定價(jià)”就能解決問題呢？不妨想想：我們當(dāng)初搞“統(tǒng)一定價(jià)”，就是為了在市場(chǎng)化不完善時(shí)期保護(hù)患者利益，現(xiàn)在市場(chǎng)化完善了嗎？基本的市場(chǎng)博弈基礎(chǔ)具備了嗎？顯然沒有。在這種情況下，指望讓藥物在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一招標(biāo)采購中形成價(jià)格，把更大的定價(jià)權(quán)下放到省市一級(jí)政府，恕我直言，讓人很難看好。在這個(gè)過程中，廣大消費(fèi)者絲毫不具有博弈能力，而一些醫(yī)藥企業(yè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至一些地方衛(wèi)生部門，很可能利用不對(duì)等的市場(chǎng)博弈，定出更高的價(jià)格。

????對(duì)于將醫(yī)院門診藥房改革成為零售藥店，也會(huì)有很多新矛盾。其一，患者的選擇權(quán)更大了，但在良莠不齊、質(zhì)量不高的藥店面前，如何確保質(zhì)量上的控制，出現(xiàn)用藥糾紛醫(yī)生的責(zé)任是否容易界定？其二，當(dāng)初醫(yī)院走上“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，是因?yàn)楣⑨t(yī)院政府投入少，在政府增加投入有限并將盡量“下沉”的情況下，大多數(shù)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制怎樣建立？其三，當(dāng)前很多醫(yī)院藥方上包括了很多醫(yī)院自行搭配的“處方藥”，“分離”之后如何管理這一部分？完全禁止不可能，如果不完全禁止，會(huì)否令有些醫(yī)院過于在此方面“用力”？

????提出上述憂慮，絕無“將新醫(yī)改扼殺在搖籃中”的意思。恰恰相反，責(zé)之切，是因?yàn)槠诖睢Ｐ箩t(yī)改的歷史使命就是充分地調(diào)整利益格局，這就需要根植于當(dāng)前的利益亂局當(dāng)中，小心梳理，避免一廂情愿。對(duì)國(guó)家放開統(tǒng)一定價(jià)，可以考慮政策上的過渡，逐步放開，并建立對(duì)地方醫(yī)藥單位的監(jiān)督機(jī)制；對(duì)于門診藥房的改革，也需要充分考慮各方利益，“分開”容易，但面上的分開只是表象，分開之后能確保使用市場(chǎng)規(guī)律，能確保充分博弈形成最低價(jià)，才是實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

????在以往的改革中，我們有過太多“一放就活、再放就亂、一亂就收、一收就死、一死就叫”的教訓(xùn)。中國(guó)的醫(yī)改幾經(jīng)折騰，已經(jīng)不容再有閃失。讓藥價(jià)降下來，是醫(yī)改明確的方向，也是衡量新醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵，為了這個(gè)目標(biāo)，我們要想盡一切辦法，預(yù)防放“活”的藥價(jià)虛晃一槍之后，便“低開高走”。