中國醫(yī)改:七套方案集體過堂 政府市場之爭繼續(xù)

????5月29至30日，國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組召開醫(yī)改方案評審會，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動和社會保障部等部委官員悉數(shù)到場。一場學(xué)界的醫(yī)改方案大爭論終于擺上臺面。

????這場爭論緣起于兩年前，當(dāng)時(shí)國務(wù)院發(fā)展研究中心公開其醫(yī)改研究報(bào)告，稱“中國醫(yī)改基本不成功”，矛頭直指“醫(yī)療市場化、商業(yè)化”，提出加強(qiáng)政府主導(dǎo)、加大在醫(yī)療衛(wèi)生方面的財(cái)政投入、恢復(fù)醫(yī)院公益性的醫(yī)改思路。

????此后，有學(xué)者提出不同看法，認(rèn)為屢被詬病的“看病難、看病貴”問題癥結(jié)不在所謂的“市場化”，而在于政府壟斷了幾乎所有的醫(yī)院，設(shè)置高門檻使民營資本難以進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，從而引致醫(yī)療服務(wù)資源供不應(yīng)求。國研中心報(bào)告中指出的“市場化”其實(shí)是一種偽市場化。

????去年下半年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家11個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組正式成立，專門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌醫(yī)療改革各方利益。他們的主要工作之一就是向各界征求醫(yī)改方案。

????被確定提供醫(yī)改方案的，包括北京大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、世界衛(wèi)生組織、復(fù)旦大學(xué)和北京師范大學(xué)等七家單位。目前，七套方案已經(jīng)上交，但迄今并沒有對外公開披露。

????據(jù)一位參與醫(yī)改方案制定的專家透露，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院也自行研究了一套方案，準(zhǔn)備提交。但沒有確切消息表明，國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組會接受這套不在計(jì)劃內(nèi)的方案。

????北大兩派之爭

????據(jù)北京大學(xué)一位參與醫(yī)改方案的專家透露，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組在今年春節(jié)前正式邀請北京大學(xué)參與制定醫(yī)改研究方案。研究的牽頭人是北大副校長林建華。

????林建華在接到邀請后，召集了包括北大光華管理學(xué)院、北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心、北大經(jīng)濟(jì)學(xué)院、北大人口研究所、北大社會學(xué)系、北大醫(yī)學(xué)部等十幾位重點(diǎn)研究醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的教授、老師開會討論，確定了幾個(gè)關(guān)鍵主題，包括醫(yī)療服務(wù)誰來提供、怎樣提供、如何籌資、采用何種付費(fèi)方式、是采用醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是建立基本衛(wèi)生保健的公費(fèi)醫(yī)療、如何進(jìn)行監(jiān)管等。

????各專家根據(jù)自己以往的研究領(lǐng)域分到相關(guān)專題，每兩三周將自己的研究成果和思路與小組成員進(jìn)行交流和討論。但因?yàn)樵谶@個(gè)過程中觀點(diǎn)交鋒相當(dāng)激烈，原本約定4月20日提交的報(bào)告，延期到5月10日提交。在北大研究組中，對于政府在籌資這一塊應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用沒有分歧，分歧在于政府是否應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和采用何種付費(fèi)方式。

????北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系教授劉國恩是北大醫(yī)改小組中持不同意見的代表人物。他主張政府應(yīng)減少對醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù)，向各種資本開放醫(yī)療服務(wù)市場，政府作為醫(yī)療籌資的主體，代表患者成為強(qiáng)有力的談判者，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，并建立相應(yīng)的以市場和談判為基礎(chǔ)的價(jià)格決定機(jī)制和費(fèi)用支付制度。

????“最根本的分歧在于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位不同?！币晃徊辉竿嘎缎彰闹檎吒嬖V39健康網(wǎng)記者。劉國恩派認(rèn)為，面對經(jīng)濟(jì)人，政府在設(shè)計(jì)制度時(shí)，不應(yīng)該完全依賴于他們主觀愿望是多么好，而應(yīng)該設(shè)計(jì)一套激勵(lì)機(jī)制，客觀調(diào)動積極性。這就是競爭機(jī)制。而醫(yī)院也是這樣的經(jīng)濟(jì)人，不是圣人。

????而北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲所代表的一派則認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)不能動搖，政府直接投入辦

????劉國恩派對此提出的質(zhì)疑是：僅憑政府一己之力，能否解決醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的局面？如果政府把錢都投給醫(yī)療服務(wù)的供給方，怎么能保證人人都是活雷鋒，按照人們的設(shè)想珍惜錢而不亂花錢呢？

????爭論一直到方案上交仍未統(tǒng)一。曾有傳聞?wù)f北大方案最后變成了兩套，但據(jù)39健康網(wǎng)記者了解，因?yàn)榇舜握髑笠庖娛且詥挝粸橹黧w，最后北大上交的仍是一套醫(yī)改方案，其中基本保持了李玲派的觀點(diǎn)。

????在醫(yī)療保障問題上，李玲派的觀點(diǎn)是政府提供免費(fèi)或部分免費(fèi)的基本醫(yī)療，即“管小病”，其難點(diǎn)在于如何列出一個(gè)免費(fèi)治療的清單。何為“基本醫(yī)療”的問題一直在爭論不休。

????政府辦還是市場辦

????據(jù)了解，在此次提供方案的七家單位中，國務(wù)院發(fā)展研究中心提交的方案與北大教授李玲的觀點(diǎn)較為接近。

????國務(wù)院發(fā)展研究中心方案的主導(dǎo)者是該中心研究員葛延風(fēng)。葛曾是兩年前那份斷定“醫(yī)改基本不成功”的報(bào)告的執(zhí)筆人。

????葛延風(fēng)曾在公開場合表達(dá)過自己的觀點(diǎn)，他認(rèn)為政府必須堅(jiān)持對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，政府投錢直接辦公立醫(yī)院，拒絕醫(yī)療領(lǐng)域的市場化和民營化，建立實(shí)行基本衛(wèi)生保健公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制，堅(jiān)持對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支兩條線”(即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收費(fèi)都交給管理部門，再由管理部門經(jīng)考核向下分配)等。

????復(fù)旦大學(xué)方案的主導(dǎo)者是曾任世界衛(wèi)生組織助理總干事的復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授陳潔。她在接受媒體訪問時(shí)表示：國家要把提供醫(yī)療服務(wù)公共品的責(zé)任承擔(dān)起來，“公共品”應(yīng)該包括全民的預(yù)防保健和老、弱、殘、孕等弱勢人群應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)，而以現(xiàn)有的國力，還不能完全包括人們所需的基本醫(yī)療。

????另一家方案提供者北京師范大學(xué)的觀點(diǎn)與北大教授劉國恩的觀點(diǎn)類似。該校社會發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕是此方案的主要參與者，他主張政府作為醫(yī)療籌資的主體，代表患者成為強(qiáng)有力的談判者，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)?；颊卟恍枰蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)直接付錢，而是向政府購買醫(yī)療保險(xiǎn)，政府再依據(jù)參保人數(shù)購買醫(yī)療服務(wù)，有別于目前依據(jù)患者人數(shù)或病種及醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量付費(fèi)的方式。

????值得注意的是，雖然最終方案仍懸而未決，但政府已開始有所動作。

????勞動和社會保障部副部長劉永富早在今年3月的一次新聞?wù)写龝暇屯嘎墩f，今年要啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，勞動和社會保障部正在會同有關(guān)方面制定具體的實(shí)施方案，計(jì)劃在“十一五”期間基本實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)制度。這項(xiàng)制度的覆蓋范圍主要是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民。受益人群從“城鎮(zhèn)職工”擴(kuò)大到“城鎮(zhèn)居民”。

????今年4月，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇一兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。