怎么看待“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題？
是因?yàn)椤百Y源過(guò)分向大醫(yī)院集中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化，以及社會(huì)保障制度不完善的問(wèn)題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，服務(wù)能力低下、不適應(yīng)群眾衛(wèi)生服務(wù)需求�！边@些明確的表述來(lái)自國(guó)務(wù)院將在近期出臺(tái)的《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，這是自醫(yī)改爭(zhēng)論出現(xiàn)以來(lái)，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的首個(gè)關(guān)于醫(yī)改的正式文件。
據(jù)知情人士透露， 2005年12月27日，國(guó)務(wù)院已經(jīng)召集全國(guó)10個(gè)省會(huì)城市、6個(gè)地級(jí)城市、2個(gè)縣級(jí)市的主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)負(fù)責(zé)人座談，《決定》已經(jīng)基本定稿。
《決定》明確城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“屬于公益性事業(yè)單位”的性質(zhì)，提出了到2010年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”的藍(lán)圖，并要求“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方，各級(jí)政府要建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機(jī)制”。
該《決定》目前還屬于征求意見(jiàn)稿階段，待意見(jiàn)收集完畢并定案后，將于近期公布。
“2010年普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”
人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間點(diǎn)被設(shè)定在2010年。
屆時(shí)，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市將建成較為完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，城市人口覆蓋率達(dá)到80%。
同時(shí)，《決定》中還明確，要維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率，防止盲目追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向。
目前，我國(guó)只有部分大中城市建立了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，大部分中小城市都沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，是城市公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)，應(yīng)該是全體居民人人享有的。”復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授陳潔說(shuō)。
對(duì)如何達(dá)到這樣高的覆蓋水平，《決定》中有細(xì)致的規(guī)定�！霸诖笾谐鞘�，政府原則上按每3萬(wàn)～5萬(wàn)城區(qū)居民設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并根據(jù)居民衛(wèi)生服務(wù)的需要，下設(shè)若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站�！�
對(duì)具體的實(shí)現(xiàn)步驟，《決定》中同樣已經(jīng)勾勒明確�！皷|中部地區(qū)地級(jí)以上城市和西部地區(qū)省會(huì)城市應(yīng)加快發(fā)展，提前實(shí)現(xiàn)�！倍�，“經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可以借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的做法，加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)”。
“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方”
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)確定后，面臨的第一個(gè)問(wèn)題就是錢從哪里來(lái)。
一個(gè)不容回避的現(xiàn)實(shí)是，目前，我國(guó)公共衛(wèi)生支出占整個(gè)GDP的比重為0.9%，而世界平均水平是4%，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，這個(gè)比例更高達(dá)40%。
“現(xiàn)在上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，只在預(yù)防保健這塊有一點(diǎn)人頭費(fèi)，就是按照轄區(qū)內(nèi)人口，大約是每人10元左右，其他都要靠中心自己創(chuàng)收了�！标悵嵔淌诮榻B。
對(duì)此，《決定》給出了確定無(wú)疑的答案：發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方。此處的地方就是地方政府。
今后，各級(jí)政府要建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機(jī)制，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，新增城市衛(wèi)生資源主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
具體說(shuō)來(lái)，政府對(duì)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照公益性事業(yè)單位的政策，建立規(guī)范合理的收支運(yùn)行管理機(jī)制，同級(jí)財(cái)政根據(jù)社區(qū)人口、當(dāng)?shù)匕l(fā)展水平、衛(wèi)生狀況、服務(wù)數(shù)量、本地綜合醫(yī)院的工資水平等因素，采取定額補(bǔ)助和綜合補(bǔ)助等方式，核定日常經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，配備必要的基本設(shè)備和房屋等設(shè)施，維護(hù)公益性質(zhì)和日常運(yùn)轉(zhuǎn)。
此外，有條件的地方，可以實(shí)行收支兩條線管理�！笆罩蓷l線，就是機(jī)構(gòu)的基本運(yùn)作不依賴服務(wù)收入，但同時(shí)，財(cái)政的保障是‘扶而不包’，不能回到完全依賴政府的老路上。財(cái)政撥款可以根據(jù)不同情況采取相應(yīng)辦法，比如按醫(yī)療人員人頭的定額補(bǔ)助、根據(jù)整體運(yùn)作費(fèi)用估算的綜合補(bǔ)助，或者根據(jù)估算服務(wù)收入進(jìn)行撥款的政府購(gòu)買服務(wù)�！痹涡l(wèi)生部政策法規(guī)司司長(zhǎng)的蔡仁華解釋說(shuō)。
這對(duì)政府的財(cái)力無(wú)疑是一大考驗(yàn)。上海市長(zhǎng)寧區(qū)正在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革綜合試點(diǎn)，其中政府的投入達(dá)到了50%。而一般僅有10%左右。但這種模式顯然難以復(fù)制，欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)力不夠。
和之前完全由本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)本級(jí)醫(yī)院的投入機(jī)制不同的是，這次國(guó)務(wù)院要求省、市財(cái)政應(yīng)該對(duì)區(qū)級(jí)財(cái)政給予必要的支持，中央對(duì)中西部貧困地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的必要設(shè)備配置等項(xiàng)目給予適當(dāng)支持。
“市轄區(qū)政府原則上不再辦醫(yī)院”
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體系建立后，醫(yī)療資源過(guò)渡向大醫(yī)院集中這一結(jié)構(gòu)性頑癥將有望解決。
“三個(gè)等級(jí)醫(yī)院之間的定位差異性不強(qiáng)、提供的服務(wù)雷同，加上曾一度實(shí)施的轉(zhuǎn)診制度也不復(fù)存在，造成了整個(gè)醫(yī)療體制非良性循環(huán)，醫(yī)療資源配置極不經(jīng)濟(jì)�！辈倘嗜A表示。
為此，《決定》對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的分工做了明確的劃分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的只能是“常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)和疾病預(yù)防、婦幼保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)、殘疾人康復(fù)等適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)”。
大型醫(yī)院應(yīng)集中力量從事危急重癥和疑難病癥的救治。目前的區(qū)級(jí)醫(yī)院，及大多數(shù)二級(jí)醫(yī)院，可能將逐步消化，從而不復(fù)存在。市轄區(qū)政府原則上不再辦醫(yī)院。
“如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)，三級(jí)醫(yī)院的‘瘦身’也未必不是好事�！辈倘嗜A認(rèn)為。一般來(lái)說(shuō)，整個(gè)醫(yī)療體制應(yīng)當(dāng)是金字塔形的，而目前我國(guó)卻是倒金字塔形，頂端的三級(jí)醫(yī)院無(wú)法體現(xiàn)出應(yīng)有的技術(shù)水平和價(jià)值。
《決定》中規(guī)定的首診制度很可能成為推動(dòng)醫(yī)院體系重構(gòu)的起點(diǎn)：要采取有效措施推定建立社區(qū)首診制度，引導(dǎo)參保人員首先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。
而和這個(gè)過(guò)程同步的是將過(guò)度集中在三級(jí)大醫(yī)院的醫(yī)療資源下放。
《決定》要求定期組織高資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)提供診療服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)；有計(jì)劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加有關(guān)學(xué)術(shù)活動(dòng)。
“在社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)中，完全可以將三級(jí)醫(yī)院中的一些技術(shù)人才調(diào)配過(guò)去，充當(dāng)業(yè)務(wù)骨干�！辈倘嗜A說(shuō)。他還指出，“一些有一定技術(shù)但精力有限的醫(yī)務(wù)人員，在目前的三級(jí)醫(yī)院中無(wú)法適應(yīng)高強(qiáng)度的工作，就可以到社區(qū)機(jī)構(gòu)去發(fā)揮自己的業(yè)務(wù)才干。”
