3萬患者看病既方便又省錢，島城醫(yī)保開創(chuàng)全國先河———18種大病納入社區(qū)醫(yī)療 今后，患有高血壓、帕金森氏病的參保患者將不用一趟趟往大醫(yī)院跑了，在家門口的社區(qū)診所里完全可以醫(yī)治。記者昨日從市勞動保障局獲悉，近日，該局出臺了《關(guān)于將部分門診大病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
機構(gòu)管理的試點意見》，決定將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的部分門診大病納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行管理。凡是符合條件的門診大病參保職工可選擇經(jīng)市勞動保障部門認定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為自己的定點單位，今后看病購藥方便了，個人負擔(dān)進一步降低。據(jù)悉，這一辦法將從明年1月1日起首先在市內(nèi)四區(qū)試點，然后在全市逐步推開。 納入社區(qū)大病病種
這次試點工作，并不是所有門診大病病種都可納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理，而是將年度統(tǒng)籌金最高支付限額的18個門診大病病種（重癥肝炎、肝硬化除外）在社區(qū)定點，其他病種暫時不納入。
18個門診大病病種是：高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，腦卒中后遺癥，慢性心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥，特發(fā)性肺纖維化，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，腎病綜合征，慢性腎功能不全，慢性再生障礙性貧血，腦垂體瘤，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，癲癇，帕金森氏病，肢端壞疽，股骨頭缺血性壞死。
社區(qū)看病優(yōu)惠不少
按照原來的規(guī)定，門診大病患者選擇一、二、三級醫(yī)院作為定點單位，其一個醫(yī)療年度內(nèi)的起付標準分別為500元、670元、840元，按照分檔累加計算的方法，起付線以上5000元以下的部分，個人負擔(dān)分別為12％、14％、16％，5000元至10000元部分個人負擔(dān)分別為10％、12％、14％，1萬元至2萬元部分個人負擔(dān)10％，2萬元至最高支付限額部分個人負擔(dān)5％。職工醫(yī)療年度期滿或個人墊付滿5000元的，可以結(jié)算報銷。
選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，有非常重要的優(yōu)惠政策。首先，起付標準比一級醫(yī)院還低，僅為300元；其次，個人負擔(dān)不再按照分檔累加計算的辦法，而是一律按照8％的負擔(dān)比例；第三，職工醫(yī)療年度期滿或個人墊付滿3000元的，即可辦理結(jié)算報銷；第四，可較好地落實處方外配制度，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)同類同質(zhì)的藥品價格高于定點藥店的，患者可持處方到醫(yī)保定點藥店購藥，其外購的發(fā)票由社區(qū)醫(yī)療定點單位負責(zé)人審核簽字后納入結(jié)算。
接診大病要求很嚴
門診大病納入社區(qū)管理，是一項政策性很強的工作，關(guān)系到參保職工的切身利益，關(guān)系到醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。因此，市勞動保障局對承擔(dān)該項業(yè)務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提出了明確的、相對較高的資質(zhì)要求。
承擔(dān)試點工作的社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，在經(jīng)過各區(qū)衛(wèi)生部門初步推薦后，市勞動保障部門會同區(qū)衛(wèi)生部門進行了現(xiàn)場審驗，并組織各機構(gòu)相關(guān)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。審驗合格者，由市勞動保障行政部門發(fā)給“青島市基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療定點單位”標牌，取得承擔(dān)門診大病診治業(yè)務(wù)的資格。
選擇社區(qū)注意幾點
選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點后，除病情病種發(fā)生變化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法提供治療等情況外，一年內(nèi)原則上不得變更。因此，門診大病參保患者根據(jù)本人的病種病情，本著就近方便的原則，仔細甄別選擇。由于每個參保職工的醫(yī)療年度是不一樣的，因此選擇社區(qū)時有幾個時間點需注意：
2006年1月1日前已辦理《門診特殊疾病醫(yī)療證》（以下簡稱門診大病證）、且2006年3月1日前醫(yī)療年度期滿的參�；颊�，期滿前不再變更定點醫(yī)療機構(gòu)，期滿后方可變更到社區(qū)定點；2006年1月1日以后辦理門診大病證，或2006年3月1日以后醫(yī)療年度期滿的參�；颊撸梢宰栽干暾埖缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)定點，原定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為其辦理定點關(guān)系轉(zhuǎn)移，不得以任何借口予以阻撓。
如何辦理結(jié)算手續(xù)
社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)對門診大病病歷檔案實行集中管理。非核準病種的醫(yī)療不得使用門診大病專用病歷及雙處方；幫助患者使用好統(tǒng)籌支付限額；使用基本醫(yī)療保險目錄外的藥品及診療項目，須征得患者或其家屬的同意并在病歷上簽字。
門診大病患者因在其他定點醫(yī)療機構(gòu)急診醫(yī)療的，如就診疾病屬于本人已經(jīng)核準的門診大病病種，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、發(fā)票等材料到定點社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)備案，窗口工作人員審核確認、負責(zé)人簽字蓋章后，將相關(guān)費用錄入結(jié)算系統(tǒng)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無法完成的治療項目，經(jīng)醫(yī)師在病歷上寫明，并經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人同意，可到其他醫(yī)保定點機構(gòu)就診。其外診的發(fā)票經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人簽字后應(yīng)納入結(jié)算。
門診大病患者醫(yī)療期滿或累計超過3000元的，在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)即可完成結(jié)算報銷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，憑網(wǎng)上審核后返回的結(jié)算單，患者只需結(jié)清應(yīng)由個人負擔(dān)的費用就完成全部報銷過程。
醫(yī)療新規(guī)需要維護
門診大病納入社區(qū)管理是對醫(yī)療保險制度的新探索，需要各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)認真把握政策，需要廣大參保職工積極參與。為促進這項工作的順利開展，市勞動和社會保障局提出嚴把準入關(guān)、嚴格日常管理、嚴肅處理違規(guī)行為的要求。社區(qū)機構(gòu)應(yīng)嚴格遵守基本醫(yī)療保險的有關(guān)管理規(guī)定，對拒不執(zhí)行處方外配規(guī)定，或診治過程中串換藥品、冒名頂替等行為，一經(jīng)查實，取消其定點資格，三年內(nèi)不得重新申請定點資格，并按照規(guī)定予以行政或經(jīng)濟處罰。參保職工發(fā)生的騙取基金等違規(guī)行為，也將按照有關(guān)規(guī)定予以嚴肅處理。
