編者按
近一半的中國人不敢踏進醫(yī)院大門。如同等待戈多，20余年醫(yī)療市場化體制改革，始終沒能為中國醫(yī)療體制改革找到一帖良藥。國務(wù)院研究機構(gòu)稱“中國醫(yī)改不成功”的聲音，如一石激起千層浪，積累多年的困惑，不滿，顧慮，憤怒，要求進一步變革的聲音在短時間內(nèi)同時迸發(fā)。向左？還是向右？市場主導？還是
政府統(tǒng)籌？去意徘徊間，本報特派記者分赴各地，深入調(diào)查公立、民營醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心在上輪改革中的得失與最新動態(tài)，作出系列報道。
本報記者邢少文發(fā)自廣州
“政府沒有什么投入，怎么來考核？”廖新波一邊接受記者的采訪，一邊端詳著設(shè)計公司送過來的設(shè)計圖板。
廖新波是廣東省衛(wèi)生廳副廳長，設(shè)計的圖板是即將興建的廣東省第二人民醫(yī)院新醫(yī)院大樓。根據(jù)設(shè)計，大樓占地面積達三萬多平方米，地下停車場擁有72個停車位，住院部擁有700多張病床。
“廖副廳長的意見的確代表了大多數(shù)�！北本┐髮W公共衛(wèi)生管理學院教授李文對記者說。李文所在的單位正在為有關(guān)部門制訂一個醫(yī)院財政投入考核體系，這個體系有望成為即將啟動的醫(yī)改的一部分“但目前很多問題還不明確，這個體系的研究還沒能形成報告的形式�！�
這個8月，一場關(guān)于“市場化醫(yī)改失敗”的討論空前喧囂，呼喚政府加大財政投入的聲音空前高漲。
“政府投入投在哪個環(huán)節(jié)？投入之后如何保證公平與效率的實現(xiàn)？這的確需要一個考評和衡量體系�！崩钗恼f。
無投入何來考核？
“你說現(xiàn)在的公立醫(yī)院，是政府辦的醫(yī)院嗎？”廣東省一位三甲醫(yī)院院長反問記者。
他所在的這家醫(yī)院一年可以獲取將近1000萬元財政補貼，約占醫(yī)院每年總支出的10%，同時，每年還可以獲得市醫(yī)保中心近100萬元的醫(yī)保獎勵(相當于純利潤)。
然而，即使是這樣，他仍不感到滿意，按他的理解，既然是承擔公共醫(yī)療職能的公立醫(yī)院，就應(yīng)該主要由政府來投資，“問題是目前政府投入了多少？”
根據(jù)衛(wèi)生部2004年的統(tǒng)計，我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6%~1.7%。政府補貼所占比重從1983年的24%，降到了2002年的8%。在這部分財政支出中，70%用在城市，30%用在農(nóng)村。
隨著財政投入的逐年減少，公立醫(yī)院反映“虧損”的情況越來越多。
按照廣東省衛(wèi)生廳2003年的統(tǒng)計，全省2094家醫(yī)療機構(gòu)總收入388億元，總支出370.4億元，其中，財政專項支出10.4億元，占總支出的2.8%；收支節(jié)余17.6億元，其中，財政專項結(jié)余0.2億元；醫(yī)療虧損16.
4億元。2001~2003年，3年醫(yī)療收支年平均虧損14.3億元。
隨著公立醫(yī)院從全額補貼轉(zhuǎn)變?yōu)椴铑~補貼，政府對醫(yī)院的管理體制也走向了“所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離”，這種制度設(shè)計實際上是參考了國有企業(yè)的機制。
也就是在這種情況之下，便出現(xiàn)國務(wù)院發(fā)展研究中心醫(yī)改報告所批駁的“以經(jīng)濟效益為目標，是對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的違背”。也是衛(wèi)生部部長高強痛斥一些醫(yī)院“唯利是圖，見利忘義”的原因所在。
“政府對公立醫(yī)院的考核一是看醫(yī)療服務(wù)的覆蓋人群，二是看公平性。但是在政府投入缺位的情況下，卻很難去考核它�！绷涡虏ㄕJ為。
“醫(yī)院本身是實現(xiàn)不了社會效益的，而是通過政府來實現(xiàn)。如果醫(yī)院不是政府的，那他只有受利潤的驅(qū)動，錢從何處來？當然只能從患者身上來。至于他體不體現(xiàn)社會效益，那是醫(yī)院管理者的良心問題�！绷涡虏ㄕf。
深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，國家財政投入占80%，醫(yī)院本身投入占20%。政府的要求是醫(yī)院發(fā)展要覆蓋全區(qū)20多萬人的醫(yī)療服務(wù)，“特別是要為貧困人群提供方便的醫(yī)療服務(wù)”。中山大學公共管理學院教授梁浩給記者舉例，梁曾對省內(nèi)醫(yī)院進行過兩年的調(diào)研。
于是，政府該不該對公立醫(yī)院考核，以什么標準進行考核，似乎成了一個問題。
正方：醫(yī)院建設(shè)是最大補貼
“雖然財政投入的確不夠，但每年8%的投入比例也是一筆不小的數(shù)額，這些投入本身就是為了在一定程度上能夠保證公平性，如果這種投入體現(xiàn)不出公平和效率，再多的投入又有什么意義？”北大公共衛(wèi)生管理學院教授周子君認為。
比如，為迎接2008年奧運，北京市政府計劃建設(shè)XX國際醫(yī)院，一期工程規(guī)劃是建立一個綜合醫(yī)院，占地15萬平方米，計劃投資18億元，二期工程準備建立一個�？漆t(yī)院，計劃投資14億元�？偨ㄔO(shè)面積占地1000畝，總投資32億元，2008年建成運營。
“32億元，這不幾乎全是財政投資嗎？建來做什么？財政投入效應(yīng)如何體現(xiàn)？”梁浩才問。
2002年，廣州大學城規(guī)劃建設(shè)，當時，由廣東省某領(lǐng)導提議，在大學城旁邊辦一個中醫(yī)院，耗資幾億元。這一提議當時在醫(yī)療界有諸多反對意見：一，大學生上醫(yī)院的幾率、大學生的經(jīng)濟承擔能力是否足夠支撐一個大醫(yī)院的運營？二，中醫(yī)院一般的患者多為中老年人，而大學城的教師基本上都居住在廣州市區(qū)，醫(yī)院滿足了哪方面的醫(yī)療需求？然而，該醫(yī)院仍然照常開工，基本建成。
“在高端醫(yī)療領(lǐng)域的這種財政投資，是既無公平性，也無效率的一種體現(xiàn)”。周子君認為。
除了基建，“政府辦醫(yī)院”的政策扶持還體現(xiàn)在公立醫(yī)院不用繳稅，有15%的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入，這都是政府另一種形式的投入。
“很多時候醫(yī)院辦得不好，管理得不好，患者意見強烈，反而將責任全部推到政府部門身上，認為是政府部門錢投得不夠�！绷汉撇耪f。
事實上，從目前國家財政投入的體系來看，不論是投入方向，還是投入后的約束，并無具體機制論證。
“要改變目前政府投入的機制，如果政府投入最終沒有落實在消費者的實惠上，那就證明這種投入是無效率的，蓋一座豪華的醫(yī)院大樓，這樣的政府投資與增加醫(yī)生補貼或者增加低收入人群醫(yī)療補貼哪個更有利？”周子君認為。
如何考核？
“按照約束與激勵相結(jié)合的原則，一般來說，政府對醫(yī)院的考核主要分公共職能考核、經(jīng)濟考核和人事考核。在這其中，公共職能考核應(yīng)該放在第一位。”李文認為。
同時，按照目前所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)相分離的狀態(tài)，應(yīng)對醫(yī)院設(shè)定不同的經(jīng)營目標和功能要求，在內(nèi)部管理上，也需要進行績效考核。
但對于考核體系的制定者來說，目前最大的困惑是拿什么來作為考核標準？
“目前對醫(yī)院的定位缺乏一個完整的共識，是一個企業(yè)？一個公共職能機構(gòu)？這決定了其以經(jīng)濟效益考核為主還是以社會效益考核為主。企業(yè)就是為了掙錢，公共職能機構(gòu)就是人人能看得起病�！敝猩酱髮W附屬第一醫(yī)院急診科主任廖曉星對記者說。
再者，拿什么來衡量好壞？“是收入從去年的5個億增加到現(xiàn)在的6個億？床位從去年的200張增加到今年的300張？又進了多少臺先進設(shè)備？還是收費越低越好？這涉及到醫(yī)院的定位問題�！�
在非營利性醫(yī)療機構(gòu)的定義中，是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，實際運營中的收支結(jié)余只能用于自身的發(fā)展。事實上，長期以來，醫(yī)療領(lǐng)域就一直存在所謂“非營利性醫(yī)院盈利，營利性醫(yī)院不盈利”的說法。
“我和他們(指公立醫(yī)院院長)不同，集團對我的考核主要是經(jīng)濟效益考核，但他們的任命是行政式任命，只要在任內(nèi)(一般為四年一屆，可以連任兩屆)不出亂子，不貪污腐敗、不出現(xiàn)重大事故，就算仕途走得好的了。”民營醫(yī)院有長安醫(yī)院院長郭炳立如此比較民營醫(yī)院與公立醫(yī)院“院長負責制”的差別。
除了定位不清晰，目前醫(yī)院管理上的條塊分割也是影響醫(yī)院考評體系的另一個主要原因�！氨热玑t(yī)院盲目擴張所造成的醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療規(guī)劃、投入分布上的重復、互相攀比等�！绷螘孕钦f。
比如，大學附屬的醫(yī)院歸教育部管，省級醫(yī)院歸省衛(wèi)生廳管、市級醫(yī)院屬市衛(wèi)生局管，此外，交通醫(yī)院、銀行醫(yī)院，各歸交通系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)等，號稱“八路大軍”。各系統(tǒng)之內(nèi)各自進行財政撥款申請、有各自的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，各自的人事任命。建立統(tǒng)一的考核標準和體系首先就將遭遇這種條塊分割壁壘。
