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為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，市醫(yī)療保險(xiǎn)局出臺了《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行意見》，對舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)有功人員，給予100至1000元不等的獎(jiǎng)勵(lì)。
按照試行意見規(guī)定，任何人如發(fā)現(xiàn)有冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)
憑證行為或違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的行為可通過各種方式向醫(yī)保舉報(bào)受理部門舉報(bào)。經(jīng)查證屬實(shí)的，實(shí)名舉報(bào)人即可得到獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)按照舉報(bào)證據(jù)的確鑿程度、線索價(jià)值等情況，分為3個(gè)等級。
獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)舉報(bào)等級，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的以下比例確定：對于違規(guī)費(fèi)用在15萬元以下的案件，按照舉報(bào)等級分別按5～6％、3～4％、1～3％給予獎(jiǎng)勵(lì)。對于違規(guī)費(fèi)用超過15萬元的案件，按照舉報(bào)等級分別按4～5％、2～3％、1～2％給予獎(jiǎng)勵(lì)。最高不超過10000元，最低為100元。
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所舉報(bào)受理電子信箱：ybjds@shanghai.gov.cn或可登陸上海醫(yī)保網(wǎng)首頁“舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”專欄。
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醫(yī)保違規(guī)行為
任何個(gè)人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店私自自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的行為。
點(diǎn)零售藥店將滋補(bǔ)品、保健品或以其他物品代替藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療事故、交通事故等醫(yī)保不予支付的費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的行為。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人、以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段醫(yī)療費(fèi)用的行為。
其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、侵害參保人員合法權(quán)益、侵占醫(yī)�；鸬男袨�。
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