新華社北京5月13日電   國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日全文公布了阜新礦業(yè)集團孫家灣煤礦海州立井“2·14”特別重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報告。

    調(diào)查報告認定，這是一起責任事故。事故直接原因是：沖擊地壓造成3316工作面風道外段大量瓦斯異常涌出，3316風道里 段掘進工作面局部停風造成瓦斯積聚，致使回風流中瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限；工人違章帶電檢修照明信號綜合保護裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。

    事故的間接原因，主要是海州立井在生產(chǎn)、安全和機電管理等方面存在較多管理上的問題：

    ———海州立井改擴建工程及礦井生產(chǎn)技術(shù)管理混亂。超能力組織生產(chǎn)，造成采掘接替嚴重失調(diào)，331采區(qū)在無采區(qū)設(shè)計的情況下進行作業(yè)，采區(qū)沒有專用回風巷，采區(qū)下山未貫穿整個采區(qū)，邊生產(chǎn)邊延伸；該礦擅自修改設(shè)計，增加在3315皮帶道與3316風道之間的聯(lián)絡(luò)巷開口掘進3316風道，使3315綜放工作面與3316風道掘進面沒有形成獨立的通風系統(tǒng)，違反《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定，這是造成災(zāi)害擴大的主要原因。

    ———海州立井“一通三防”、機電管理混亂。外包工隊井下特殊工種長期違規(guī)無證上崗，違章帶電檢修電氣設(shè)備。井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)聲音報警功能出現(xiàn)故障長達4個月，沒有進行維修，致使事故當天不能發(fā)出聲音報警。該起事故中產(chǎn)生火源的照明綜合保護裝置入井前未進行檢驗，致使假冒MA安全標志的機電設(shè)備下井運行。

    ———海州立井勞動組織管理混亂。該礦非法使用外包工隊，且以包代管，對特殊工種不組織培訓(xùn)，無證違規(guī)作業(yè)；事故當班入井人數(shù)574人，井下多工種交叉作業(yè)現(xiàn)象嚴重。

    ———海州立井管理混亂，有章不循。該礦配備有自救器和便攜瓦斯監(jiān)測儀，但基本無人佩帶；擔任礦生產(chǎn)值班任務(wù)的安監(jiān)科科長擅自離開工作崗位，直至發(fā)生事故才回到工作崗位；瓦斯監(jiān)控值班室值班人員及有關(guān)負責人，在瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)報警后長達11分鐘時間內(nèi)，沒有按規(guī)定實施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴格執(zhí)行防治措施中的取屑次數(shù)規(guī)定，未能做好預(yù)測預(yù)報工作；孫家灣煤礦安監(jiān)部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監(jiān)督檢查不力。

    ———阜新礦業(yè)集團及孫家灣煤礦重生產(chǎn)、輕安全，片面追求經(jīng)濟效益，忽視安全生產(chǎn)管理。集團公司在孫家灣煤礦改擴建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達超能力生產(chǎn)計劃，在該礦沒有采區(qū)設(shè)計的情況下，對該采區(qū)的采煤工作面設(shè)計進行了審批，并對有關(guān)部門下達的限期整改等指令不及時進行組織落實。集團公司購買的照明信號綜合保護裝置因進貨管理不嚴，未能發(fā)現(xiàn)是假冒偽劣產(chǎn)品。

    事故調(diào)查報告還指出，遼寧省煤炭工業(yè)局未認真落實安全第一、預(yù)防為主的安全生產(chǎn)方針，未能正確履行工作職責；遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西分局（原阜新辦事處）在監(jiān)察執(zhí)法工作中，對孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位。