自1996年以來，我國已連續(xù)16次降低藥品價(jià)格，涉及800多種化學(xué)藥品（包括100多種進(jìn)口藥）和300多種中成藥，平均降幅高達(dá)15％。但令人疑惑的是，老百姓總是感受不到藥品降價(jià)的實(shí)惠，還是反映藥價(jià)太高、有病不敢看，而降價(jià)藥則“根本買不到”！面對這種情況，人們不禁要問———
在網(wǎng)上搜索欄中打上“降價(jià)
藥”三個(gè)字，只用了0.11秒，頁面便顯示找到6100篇內(nèi)容相關(guān)的文章。瀏覽了幾頁，發(fā)現(xiàn)講的幾乎是同一個(gè)事實(shí)：降價(jià)藥品不見蹤影，百姓也無受惠之感。
針對國家發(fā)改委去年5月30日公布的24種抗感染類藥品零售價(jià)格降價(jià)目錄，記者以常用抗菌素阿莫西林為例，將電話打到三家醫(yī)院的藥房，回答均只有一個(gè)品種：兩家藥房為500毫克24片裝，一家的價(jià)格為20多元，另一家說得比較精確：27元，第三家醫(yī)院藥房的阿莫西林為125毫克12片裝的品種，價(jià)格為14.5元。仍以阿莫西林為例，記者走訪了京城三家藥店：第一家只有500毫克20粒裝（膠囊）的一種，價(jià)格為13.4元。第二家為500毫克24粒裝（膠囊）的品種，價(jià)格為27.4元。第三家有兩種：250毫克24粒裝的價(jià)格為15.7元，250毫克20粒裝的為7.6元。無論是醫(yī)院還是藥店，降價(jià)目錄中由原來的7.2元降到4.3元、降幅達(dá)40％的125毫克20粒裝的品種，都沒有。而其它的如125毫克12粒裝（膠囊）2.6元、125毫克6片裝1.3元等價(jià)格便宜的品種也都沒有。這究竟是怎么一回事呢？
半透明”讓利不小“隨份子”動輒上萬
降價(jià)藥休想進(jìn)醫(yī)院
記者了解到，許多降價(jià)藥品在醫(yī)院不見蹤影的原因很簡單———醫(yī)院根本就沒有進(jìn)貨！究其原因，一是現(xiàn)今“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)療體制，二是藥品回扣等不正之風(fēng)。
本報(bào)曾就看病貴的問題，從現(xiàn)行醫(yī)療體制上做過分析：為了彌補(bǔ)醫(yī)院醫(yī)療收入的不足，現(xiàn)行政策允許醫(yī)院在將藥品賣給患者時(shí)附一定比例的批零差價(jià)。這樣，面對著效果相同而生產(chǎn)廠家、價(jià)格不同的藥品，醫(yī)院自然會選擇價(jià)高的藥品。這就從體制上成為醫(yī)生往往喜歡多開藥、開貴藥的原因。
然而在實(shí)際中，事情還遠(yuǎn)非如此簡單。
除去藥品進(jìn)醫(yī)院時(shí)層層“公關(guān)”、醫(yī)生開藥拿回扣這些已被媒體大量炒作的情形外，藥品在醫(yī)院這個(gè)流通領(lǐng)域還有另外許多“游戲規(guī)則”。
北京某大醫(yī)院的一位科主任告訴記者，醫(yī)藥公司在將藥品批發(fā)給醫(yī)院時(shí)，通常會給醫(yī)院讓15％左右的利益，這是“透明”部分，即國家允許的部分，叫“明扣”。但醫(yī)院從醫(yī)藥公司那里還有相當(dāng)一部分“半透明”的灰色費(fèi)用是用于市場促銷作用的，比例大約在10％，這叫“暗扣”。所謂“半透明”，即是你知我知大家都知道，但沒有發(fā)票。醫(yī)院某些項(xiàng)目或?qū)W術(shù)活動贊助費(fèi)等等，也多由藥廠、醫(yī)藥公司來出。一位不愿透露姓名的消化科專家告訴記者：“醫(yī)院各種活動的贊助費(fèi)用動輒幾十萬、上百萬。有時(shí)院方和藥廠明著要，以不用你的藥相威脅，不給的藥廠，其藥品就要受冷落。還有，你見過醫(yī)院搞某些慶典時(shí)，某某藥廠或某某醫(yī)藥公司送的花籃嗎？花籃事小，醫(yī)院買來擺放就是，可藥廠或醫(yī)藥公司都是要‘隨份子’的，一個(gè)‘份子’就得一兩萬元。上述種種看起來不帶任何私人目的，冠冕堂皇的，但這些費(fèi)用最后都得加到藥價(jià)上，由患者買單�！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴記者，一種藥品如果其出廠價(jià)為1－2元，那么售價(jià)10元是很正常的。企業(yè)通常只有10％的毛利，也即0.1元。其余8－9元的利潤都被流通領(lǐng)域“吃掉了”。
上文提到的那位科主任告訴記者，國家對部分藥品進(jìn)行降價(jià)，但上有政策，下有對策，價(jià)低的藥品進(jìn)不了醫(yī)院，降價(jià)實(shí)際上也就形同虛設(shè)了。
“跳水價(jià)”形同自殺同類藥變身無窮
招標(biāo)要按“規(guī)則”來
一位曾在醫(yī)院藥品招標(biāo)中做過評標(biāo)專家的醫(yī)生告訴記者，評標(biāo)專家全由醫(yī)院的專家組成，專家對醫(yī)院用藥的情況誰不心知肚明？在招標(biāo)中，藥品的價(jià)格是不能降得太低的，因?yàn)閮r(jià)格太低的藥品就沒有太多的利潤空間，就不能給醫(yī)院、醫(yī)生帶來好處，不符合現(xiàn)行藥品流通的“游戲規(guī)則”。如今，同一種藥往往有多個(gè)品種，生產(chǎn)廠家不同、商品名稱不同、價(jià)格也不同，藥品的替代性很強(qiáng)。對醫(yī)院來說，一種藥的價(jià)高，一種價(jià)低，一種有好處，一種沒好處或好處少，醫(yī)院自然要選擇價(jià)格高、好處多的那種了。
這時(shí)肯定會有人說：不是公開招標(biāo)嗎？對同一種藥，價(jià)格低怎么會不占優(yōu)勢？沒關(guān)系，價(jià)格低的藥品當(dāng)然可以中標(biāo)，但醫(yī)院卻可以不用。就在藥廠為自己藥品中標(biāo)而皆大歡喜之時(shí)，才發(fā)現(xiàn)自己很“犯傻”。當(dāng)然，醫(yī)院還有“這個(gè)藥效果不好”等等理由，很輕易地就可將沒有利益的藥品擠出醫(yī)院。藥品銷不出去，廠家沒有利益，那么藥品自然就只剩下死路一條。“以前招標(biāo)中就遇到過有藥品拋出‘跳水價(jià)’的情形，但跳一個(gè)死一個(gè)。哪種藥品降價(jià)，哪種藥品就得死，因?yàn)橐唤祪r(jià)醫(yī)院就不用了。醫(yī)院不歡迎降價(jià)藥�！�
藥品招標(biāo)確實(shí)殺了不少藥價(jià)，但招標(biāo)又出現(xiàn)了招標(biāo)腐敗。因?yàn)榕c招標(biāo)相關(guān)的組織都要有利益。要是只招一次標(biāo)，藥廠對相關(guān)部門打點(diǎn)一次也就罷了，現(xiàn)在卻是每年都要招標(biāo)一次。對藥廠來說，就得重復(fù)打點(diǎn)。對招標(biāo)單位來說就是反復(fù)盤剝。在這種情況下，價(jià)低不僅不能成為招標(biāo)的優(yōu)勢，反而由于無力“公關(guān)”而被淘汰出局，因?yàn)榭晒┻x擇的品種太多了。
再看藥廠。如今研發(fā)一種新藥難，但目前同一種藥品的名稱很多，低水平重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象很嚴(yán)重。某種藥品不是降價(jià)了嗎？那么，一換包裝，一改名稱，搖身一變，價(jià)格就又上去了。一種藥品原來只賣5角錢，一改包裝，一換名稱，便堂而皇之賣到10元。南京一家制藥廠負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)說：“做藥就像做手機(jī)，手機(jī)價(jià)格一直在降，但總有高價(jià)新產(chǎn)品推出。你降低我這個(gè)藥的價(jià)格，我現(xiàn)在就推出一個(gè)新藥�！�
患者豈能愿“挨宰”都怪醫(yī)院太“霸王”
處方為什么流不出來？
如今，藥品零售業(yè)發(fā)展可謂風(fēng)起云涌，藥品在藥店銷售不僅沒有政策允許的批零差價(jià)等等利潤環(huán)節(jié)，而且對顧客的讓利更為靈活。通常藥品在藥店的價(jià)格比醫(yī)院低20％－30％。而平價(jià)藥房的崛起對藥價(jià)的沖擊更大�，F(xiàn)今憑處方到藥店購藥已是眾人皆知的事，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的設(shè)立，更為病人走進(jìn)藥店創(chuàng)造了條件。然而，藥品零售業(yè)的這種發(fā)展，目前對降低百姓用藥費(fèi)用尚未帶來質(zhì)的幫助。據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，百姓在藥店購買藥品的量在全部藥品銷量中只占20％左右，80％左右的用藥都是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是藥品銷售的主要渠道。這一估計(jì)在某些地區(qū)也得到了證實(shí)。比如，據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，在南京，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有85％以上的藥品零售市場。在重慶，藥店銷售的藥品只占全部醫(yī)藥銷售份額的25％，絕大多數(shù)藥品還是通過醫(yī)院銷售。
百姓為何不去藥店？難道他們甘愿挨宰？記者調(diào)查表明，這一癥結(jié)的“根兒”還是在醫(yī)院：很多處方流不出來。
一位醫(yī)生告訴記者，病人在他們醫(yī)院看病時(shí)所開的處方，基本上都是在本院取藥。對于粉針類靜脈用藥———他肯定地說———目前北京幾乎所有的大醫(yī)院都拒絕使用病人從醫(yī)院外帶來的藥。認(rèn)為一旦出了事，責(zé)任難辨。對口服處方藥，病人的選擇權(quán)似乎大一些，但服用后一旦有什么問題或是需要后續(xù)治療時(shí)，由于對來自醫(yī)院外的藥難以把握，醫(yī)生也都很難負(fù)責(zé)。而且不用病人自帶藥品是醫(yī)院的一項(xiàng)常規(guī)，很難輕易破掉。
“其實(shí)，所買藥物只要有合法的收據(jù)，醫(yī)院就沒有理由拒絕。因而，目前醫(yī)院的這一規(guī)定也可稱得上是‘霸王條款’。醫(yī)院這樣做，表面上看起來是為了對病人負(fù)責(zé)，實(shí)際上并不排除保護(hù)醫(yī)院自身利益的動機(jī)。而怕惹醫(yī)療官司也是一個(gè)很重要的原因———萬一有人‘碰瓷’怎么辦？”對此，這位醫(yī)生解釋認(rèn)為，這是醫(yī)藥剝離之初，醫(yī)院所必然經(jīng)歷的陣痛。
處方流不出醫(yī)院這一情形，記者從藥店那里也得到了證實(shí)。記者訪問京城某中等規(guī)模連鎖藥店的張經(jīng)理。問：“處方藥在藥店賣得好嗎？”“不好。”“為什么？”“處方流不出來�！彼卮鸬弥苯亓水�(dāng)。張經(jīng)理說，自從政府出臺了憑處方購買處方藥的規(guī)定后，處方藥的銷售額每月減少3－4萬。雖然在他的藥店周邊有幾家大醫(yī)院，但處方藥銷售額在每月80多萬元的銷售總額中也只有2－3萬元。藥店主要還是以銷售非處方藥以及雙規(guī)制藥物（購買時(shí)可憑處方，也可不用處方）如降壓藥、降脂藥等為主。他說，如今許多藥店之所以設(shè)坐診醫(yī)生，為的正是多爭取一些病人，以促進(jìn)藥品的銷量。記者問到張經(jīng)理對藥店未來銷售處方藥的前景時(shí)，他認(rèn)為目前藥店在這一塊的銷售很被動，市場總體在萎縮。“目前來藥店購藥的多是那些不受藥品出處限制的非醫(yī)保人員。以后，只有等到患者真正有了選擇權(quán)的情況下，情形才會好起來。”至于對文章開頭提到藥店也沒有那些便宜的降價(jià)藥這一情況，張經(jīng)理認(rèn)為，原因比較復(fù)雜，有藥品生產(chǎn)本身的因素，也有藥店長期形成的經(jīng)營品種特點(diǎn)等因素。
藥價(jià)形式分三種“指導(dǎo)價(jià)格”惹錯覺
藥品降價(jià)不能顧一頭
國家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人在回答媒體提問時(shí)曾指出，我國藥品價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府定價(jià)三種形式。其中，納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品如麻醉藥品、一類精神藥品、計(jì)劃生育和計(jì)劃免疫藥品等實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)，其它大部分藥品則由企業(yè)自主確定價(jià)格。那么，如果稍加留意就會知道，政府?dāng)?shù)次對藥品降價(jià)，所降的是“最高零售價(jià)”，它是“政府指導(dǎo)價(jià)”。而許多藥店在實(shí)際操作中，出于競爭、讓利等種種原因，其零售價(jià)格有很多已低于甚至大大低于這個(gè)指導(dǎo)價(jià)格。有的藥品的“最高零售價(jià)”下調(diào)后甚至仍然高于其實(shí)際售價(jià)。藥店張經(jīng)理舉了個(gè)例子：雙黃連口服液的最高指導(dǎo)零售價(jià)降為16.5元，可是此藥在他的藥店曾賣12元、10元，目前的價(jià)格為13元，仍低于這個(gè)指導(dǎo)價(jià)。在這種情況下，降低藥品的“最高零售價(jià)”，百姓也不會有什么感覺。
而對醫(yī)院來說，也并不是絕對地不賣降價(jià)藥，藥品降價(jià)給百姓帶來的實(shí)惠并非一點(diǎn)沒有。一位醫(yī)院的藥房主任解釋，對某個(gè)藥品國家實(shí)行的是分次降價(jià)。比如某種藥過去為100元，第一次降到80元，第二次又降到70元，現(xiàn)在是50元。由于降價(jià)是分次進(jìn)行，所以沒有太大的感覺。他舉了一個(gè)例子：某位哮喘病患者一到冬天就需吃一種抗生素。由于是自費(fèi)用藥，這位患者比較了多家醫(yī)院后，選擇他所任職的醫(yī)院。幾年下來，患者單從這種抗生素上就省下了1000多元。對此，國家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人也曾指出，為了平衡藥品生產(chǎn)經(jīng)營者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大患者各方利益，降價(jià)只能是一個(gè)漸進(jìn)的過程。而慢性病患者、急癥患者等不同人群對藥品降價(jià)的感受是不一樣的。
百姓沒有受惠之感還有一個(gè)特殊的原因：從去年7月1日起，藥品生產(chǎn)企業(yè)要通過藥品生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范，即GMP標(biāo)準(zhǔn)。這必然增加藥品生產(chǎn)成本。結(jié)果是更多的藥品不但不能降價(jià)，反而加價(jià)了。國家發(fā)改委有關(guān)負(fù)責(zé)人在回答媒體提問時(shí)曾指出，目前納入政府定價(jià)范圍的藥品約為1500種，從銷售額看，僅占市場份額的40％左右。近年來，部分企業(yè)自主定價(jià)的藥品價(jià)格不斷上漲，在一定程度上抵消了政府降低藥品價(jià)格的效果。
后記
分析到這里，文章似乎可以收尾了。但問題并不因此而完結(jié)。因?yàn)�，作為媒體，所盡到的義務(wù)和責(zé)任僅僅是將零亂的現(xiàn)象加以整理后展現(xiàn)給讀者，對存在的問題加以歸納后明確地提出。一位受訪者曾尖銳地指出：如果說醫(yī)院不用降價(jià)藥是因?yàn)橛兴幤愤x擇余地大、替代性強(qiáng)這個(gè)大前提，那么，名目繁多的同類藥品在審批時(shí)為何還會全都通過呢？藥品的利潤空間那么大，物價(jià)部門為何不加以干預(yù)？在市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，這些問題也許都有待商榷。單就藥品零售業(yè)發(fā)展與現(xiàn)行醫(yī)療體制間所形成的對峙局面，則正如本報(bào)曾在“透視看病貴”系列報(bào)道中曾做的分析：解決百姓看病貴，醫(yī)和藥必須一起改革，只改一頭是沒用的。而現(xiàn)行的醫(yī)療體制運(yùn)行已幾十年，改革也非一朝一夕的事。
問題是嚴(yán)重的，解決是艱難的。但，改革是必然的。（記者 楊銳）
特約編輯：舒薇霓
