市醫(yī)保局：53種抗癌藥及其他高值藥品進醫(yī)保

市醫(yī)保局是今年新成立的政府工作部門，主要承擔醫(yī)療保障政策制定、基金支付、價格管理、招標采購、監(jiān)督管理、公共服務等職責。自1月份組建以來，緊緊圍繞市委市政府重要決策部署，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域重點難點痛點堵點問題，發(fā)起醫(yī)保改革惠民七大攻堅戰(zhàn)，辦好醫(yī)?；菝窭袷嵤?，對增進島城人民健康福祉發(fā)揮了積極的保障支撐作用。

一、政策待遇更優(yōu)惠，群眾幸福感明顯增強

今年以來，市醫(yī)保局不斷完善城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“基本醫(yī)保大病醫(yī)保補充醫(yī)保長護保險醫(yī)療救助”多層次醫(yī)療保障體系。目前，全市醫(yī)療保險參保人數(shù)達到870多萬人。今年前10個月，全市共有325．85萬人、2340．03萬人次享受醫(yī)療保險待遇，醫(yī)?；鸸灿嬛Ц?72．32億元。

居民醫(yī)?；I資標準和待遇水平實現(xiàn)“雙提升”。一檔和二檔參保居民（含少年兒童）財政補貼標準分別由690元／人、610元／人提高到了730元／人、650元／人，為全省最高，2019年居民醫(yī)保財政補貼共計33．18億元。居民醫(yī)保待遇也相應進行了調(diào)整。目前我市住院醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費用職工平均報銷90％左右，居民平均報銷75％左右，穩(wěn)定在較高水平。

創(chuàng)新實施長期護理保險國家級試點。在全國率先建立制度的基礎(chǔ)上，著力開展預防延緩失能失智、培育壯大專業(yè)化照護隊伍、推進長期護理標準化、加快向農(nóng)村地區(qū)延伸等工作。1－10月，全市共有2萬余名失能失智人員享受長期護理保險待遇，護理保險資金支付3．8億元，護理服務人員提供上門服務88萬人次、173萬小時，解決了“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局。目前，全市定點護理機構(gòu)總數(shù)達到669家，照護服務人員1．96萬人，社會照護服務體系日益完善。

把救命救急好藥納入醫(yī)保報銷。將國家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫(yī)保報銷范圍，并創(chuàng)新實施定點醫(yī)院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報銷。實施全民補充醫(yī)療保險，推動一批高價剛需救命藥納入補充醫(yī)保，今年前10個月支出基金2．4億元，為4．3萬名重特大疾病患者提供了保障，有效降低了災難性醫(yī)療支出風險。

提高特殊困難群體的醫(yī)療保障水平。將腦癱、自閉癥兒童必需的康復項目納入醫(yī)保支付和醫(yī)療救助范圍，將苯丙酮尿酸癥參?；颊叩臋z查、藥品及特殊食品費用納入門診大病、特藥和醫(yī)療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結(jié)算定額標準。今年1－10月，共惠及上述特殊困難群體患者8600多人次，醫(yī)保報銷費用1．57億元。

二、改革攻堅更深入，群眾獲得感不斷增加

全力抓好醫(yī)保精準扶貧這一重要政治任務。我市11．55萬名貧困人員100％參加醫(yī)療保險。貧困人員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分由財政給予全額補貼，2019年度全部貧困人口參保財政補貼個人繳費合計5159萬元。構(gòu)建五重醫(yī)保扶貧政策體系，實現(xiàn)全部保障待遇“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。今年1—10月，我市貧困人員共發(fā)生醫(yī)療費用8．56億元，“一站式”結(jié)算資金8．25億元，政策范圍內(nèi)個人自付比例均在10％以內(nèi)，有效避免了因病致貧返貧問題。

深入推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導作用。啟動實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費改革國家級試點，打造青島特色的DRG付費體系，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫(yī)療。同時，在總額控制的基礎(chǔ)上實施多元復合式醫(yī)保支付方式，在部分區(qū)市實施了區(qū)域人頭總額包干支付辦法，推動醫(yī)療機構(gòu)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。調(diào)整醫(yī)保支付政策促進分級診療，提高居民在基層醫(yī)療機構(gòu)門診大病報銷比例，拉大6家三級甲等醫(yī)院起付標準差距，建立基層轉(zhuǎn)診正向激勵機制。

多措并舉推動建立藥品耗材價格形成新機制。發(fā)起醫(yī)療服務與耗材價格改革攻堅戰(zhàn)，年底前取消公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材加成，降低耗材虛高價格，減輕患者就醫(yī)負擔，同時適當調(diào)整部分醫(yī)療服務價格，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)。組織成立全市公立醫(yī)療機構(gòu)藥械采購聯(lián)合體，與淄博、煙臺等周邊城市建立五市跨區(qū)域招采聯(lián)盟，今年進行了第一批藥品、耗材聯(lián)合采購，預計節(jié)約醫(yī)保基金7000萬元以上，邁出了我市藥品、耗材聯(lián)合招采改革的第一步。根據(jù)國家規(guī)定，啟動醫(yī)保藥品最高支付限額設定工作，按不高于集中采購平臺價格確定支付標準，預計節(jié)約醫(yī)?；?000多萬元。

三、辦事服務更便捷，群眾體驗感持續(xù)提升

在全市68家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)啟用醫(yī)保工作站。參保人家門口可享“一站式”醫(yī)保服務，目前醫(yī)保工作站共受理醫(yī)保業(yè)務4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發(fā)的老年參保群體提供了便利。

打造醫(yī)保服務數(shù)字化、智能化新模式。醫(yī)保對外服務事項網(wǎng)辦率和“零跑腿率”達到96％，所有對外服務事項100％“一次辦好”；門診大病資格確認等20項服務“全市通辦”；護理和康復人員信息登記與維護、門診統(tǒng)籌簽約等服務實現(xiàn)“秒辦”。

省內(nèi)異地刷社?？ńY(jié)算取得實質(zhì)性突破。我市與省內(nèi)其他15個地市異地刷卡結(jié)算實現(xiàn)互聯(lián)互通，我市511家定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)省內(nèi)異地“一卡通行”，應用機構(gòu)數(shù)量為全省最多。

全市313家符合條件定點醫(yī)院納入跨省異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。出臺優(yōu)化異地就醫(yī)備案結(jié)算流程措施，參保人異地就醫(yī)更加順暢便捷。今年前10個月，我市參保人在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2．09萬人次，報銷醫(yī)療費用3．14億元；外地參保人在我市就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6．07萬人次，報銷醫(yī)療費用6．31億元。

四、基金監(jiān)管更嚴格，群眾安全感得到保障

深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理行動、“風暴行動”，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。開展醫(yī)保監(jiān)管方式創(chuàng)新國家級試點，引入第三方專業(yè)力量參與監(jiān)管。聘請38名義務監(jiān)督員參與全市醫(yī)療保障社會監(jiān)督工作，建設共治共享的醫(yī)保監(jiān)管長效機制。加強日常審核監(jiān)管，堅決守好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

今年1—10月，全市現(xiàn)場稽查定點醫(yī)藥機構(gòu)6300多家，扣撥、追回醫(yī)保基金合計3901萬元，對343家定點醫(yī)藥機構(gòu)解除或終止協(xié)議，對124家定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停醫(yī)保業(yè)務，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師225人，對11起典型案例予以公開實名曝光，有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。